Sverige ligger i framkant när det gäller försök att hantera de växande bekymren med antibiotikaresistenta bakterier i sjukvården och samhället i stort. Under ett par decennier har det konstaterats från olika håll att de affärsmodeller som gäller för andra läkemedel inte fungerar för antibiotika.
Eftersom användningen av nya antibiotika måste begränsas för att bromsa resistensutveckling finns inte de sedvanliga ekonomiska incitamenten för utveckling av nya produkter. 
Men nu spirar förhoppningar både hos företag och myndigheter om att nya modeller kanske kan åtgärda det grundläggande problemet, det vill säga att samtidigt stimulera utveckling av fler antibiotika och bromsa resistensutveckling genom att undvika felaktig användning av antibiotika.
På mötet, som arrangerades av LIF – de forskande läkemedelsföretagen, deltog representanter från Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), sjukvården och läkemedelsföretag. Där presenterades den nya hälsoekonomiska modell som tagits fram på uppdrag av LIF, och som beskrevs i en artikel i LIFe-time.se den 8 mars.
Struktur för användning
Folkhälsomyndigheten ska i arbetet med NLS, den nationella läkemedelsstrategin, i samarbete med Läkemedelsverket, utarbeta en struktur för användningen av antibiotika. En projektplan ska innehålla förslag till modeller för tillgänglighet och ansvarsfull användning av antibiotika av särskilt värde för svårbehandlade infektioner. Myndigheten formulerar nu ett förslag till regeringen som kombinerar tre syften:
– Tillgängligheten till essentiella antibiotika, både nya och äldre antibiotika med stort medicinskt värde för enskilda patienter och i ett folkhälsoperspektiv, ska öka. Dessutom ska modellerna uppmuntra till en användning av essentiella antibiotika som minimerar resistensutveckling och erbjuder bästa möjliga vård för de patienter som drabbas av multiresistenta bakterier, sade projektledaren Jenny Hellman, Folkhälsomyndigheten
Stärk incitamenten
I Folkhälsomyndighetens behandlingsrekommendationer betonas att antibiotika alltid ska användas försiktigt, det vill säga bara när de behövs. Men om användningen då blir låg riskerar incitamenten för företag att hålla antibiotika tillgängliga bli för svaga. Därför behövs det ekonomiska stimulanser för att säkerställa att medicinskt viktiga antibiotika finns på marknaden, menade Jenny Hellman.
– Ersättningen ska utgå från en bedömning vad samhället är villigt att betala för att visst antibiotikum ska finnas i landet och där man exempelvis tar hänsyn till användning i både slutenvård och öppenvård, och hur snabbt de ska kunna användas, sade hon.
För motverka överanvändning av antibiotika kan journalsystemen till exempel begära att ordinerande läkare särskilt ska motivera användning av antibiotika. Uppföljning av användningen är ett förslag för att med ökad medvetenhet minska onödig användning.
Försäkra bort volymtänkande
Konsultföretaget Parexel har på uppdrag av LIF formulerat ett förslag till ersättningsmodell som kan ses som en försäkringslösning. En grundbult är att få bort det tänkande om volym och pris som vanligtvis genomsyrar företagens verklighet, men även myndigheter som TLV. Hur många patienter är aktuella för behandling och vad är ett rimligt pris för läkemedlet? Traditionella hälsoekonomiska modeller, som till exempel används av TLV för bedömning av hur kostnadseffektivt ett läkemedel är, ger ingen vägledning om ett nytt antibiotikums värde i ett läge där man redan prövat alla befintliga behandlingar.
– Vi har försökt ta reda på hur man ska bedöma värdet av att ha tillgång till ett helt nytt antibiotikum som man kanske kommer att använda. Detta har vi jämfört med en alternativ situation utan tillgång till det nya medlet, sade Bengt Anell, Parexel.
Som underlag har man framför allt utgått från direkta kostnader, som ibland är kända och ibland baseras på antaganden. Bland kostnaderna i modellen finns labanalyser, kostnader för vårdpersonal och medicinska åtgärder, sjukpenning och produktionsbortfall. Antaganden handlar bland annat om ålder på patienter, könsfördelning, hur länge infektioner påverkar patienterna, sjukfrånvaro, dödlighet, effekt av antibiotika och resistensutveckling.
Aspekter utanför modellen
Andra aspekter har lämnats utanför modellen. Det kan ha ett stort värde för samhället om förekomst av ett nytt antibiotikum möjliggör vissa kirurgiska ingrepp i framtiden. Likaså utelämnat är bedömningar av samhällsekonomiska konsekvenser av exempelvis beslut att inte betala för nya antibiotika, som leder till utebliven forskning och utveckling.
– I stället har vi fokuserat på sjuklighet, dödlighet, behandling av vissa patienter med vissa antibiotika. Vi har förenklat så att modellen hanterar två slutliga möjligheter när alla andra behandlingar är prövade. I det ena fallet ger man patienten det nya antibiotikumet och då finns en viss sannolikhet att patienten blir fri från infektionen. I det andra fallet får patienten den bästa tillgängliga vården utan det nya medlet. Då kanske patienten dör eller måste kanske amputeras eller bli frisk efter intensivvård, sade Bengt Anell.
Sverige föregångsland
Antibiotikaresistenta bakterier är en global utmaning och i Sverige är problemen relativt små jämfört med de flesta andra länder. Och just därför är det lämpligt att testa en försäkringslösning i Sverige. Små problem ger låga premiekostnader och kostnaden för ett pilotförsök blir liten.
Eftersom modellen är generell till sin karaktär skulle den kunna användas inom andra sjukdomsområden och i andra länder. Företrädare för läkemedelsföretagen kunde vid mötet bekräfta att ett stort intresse för modellen finns från andra länder, bland annat Storbritannien.
Pilotförsök önskas
Hur tänker LIF ta frågan vidare? Med den hälsoekonomiska modellen som grund är tanken att detaljera ett förslag till en ersättningsmodell med en premie, eller fast årlig ersättning. Som motprestation ska företaget tillhandahålla och/eller lagerhålla och se till att antibiotika levereras när de behövs. Ersättningen skulle kunna utformas på olika sätt med en ren fast ersättning eller en fast ersättning i kombination med en ersättning per enhet antibiotika.
– Vi vill ha en dialog med alla olika parter under våren 2016 för att diskutera för- och nackdelar med olika utformning. Och till hösten vill vi gärna se ett pilotförsök med två antibiotika som har ingått i utvecklingen av den hälsoekonomiska modellen. Förhoppningsvis kan detta bidra med en pusselbit i det kommande uppdraget till Folkhälsomyndigheten, sade Karolina Antonov, analyschef på LIF.