Lägesbild mpox – smitta och vaccin

WHO utlyste globalt hälsonödläge för mpox klad 1b den 14 augusti, och dagen därpå konstaterade Region Stockholm att Sverige fått det första kända och bekräftade fallet utanför Afrika. Personen i fråga har varit på resa i ett av de länder där det pågår ett stort utbrott av klad 1b. Sedan fallet bekräftades har smittspårning pågått bland patientens nära kontakter i Stockholm.

– Vi har inte hittat några ytterligare fall och har inga misstankar om fler fall i anslutning till detta, säger statsepidemiologen Magnus Gisslén, som också är infektionsläkare och professor vid Sahlgrenska Akademin.

Den aktuella varianten klad 1b smittar till skillnad från klad 2b – som WHO utlyste globalt nödläge för 2022 – inte enbart via sexuella kontakter. Enligt WHO kan spridningskällor också vara generell hudkontakt och sängkläder, handdukar, elektronik och andra ytor som en smittad kan ha tagit på. Viruset kan också sprida sig till fostret en gravid kvinna bär på, under och efter förlossning och genom nära hudkontakt mellan förälder och barn. WHO öppnar också för att viruset eventuellt kan spridas via droppsmitta, men betonar att mycket ännu är okänt om smittvägarna.

Situationen i afrikanska länder

Enligt det afrikanska smittskyddsorganet Africa CDC har antalet fall av mpox ökat med 160 procent i år – mer än 17 000 fall (varav cirka 2 900 är bekräftade) har rapporterats och 517 ska ha dött i sjukdomen. Mörkertalet bedöms vara stort. Africa CDC har i likhet med WHO utlyst globalt nödläge för mpox. Dödligheten i mpox klad 1b ligger enligt Africa CDC på cirka 10 procent.

Unga drabbas värst av klad 1b – ungefär 60 procent av fallen i Kongo-Kinshasa berör barn under 15 år.

Minst 12 afrikanska länder har rapporterat nya mpox-fall, bland dem Kongo-Kinshasa, Sydafrika, Kenya, Rwanda, Uganda, Burundi, Centralafrikanska republiken, Kamerun, Nigeria, Elfenbenskusten och Liberia. Det pågår flera parallella epidemier med både klad 2 och klad 1 – i Kongo-Kinshasa, Kenya, Rwanda och Uganda rapporteras fall av klad 1b, medan de fall som upptäckts i Sydafrika är klad 2.

Africa CDC bedömer att 10 miljoner doser vaccin krävs för att stävja det nya utbrottet – men i nuläget finns bara omkring 280 000 doser tillgängliga på den afrikanska kontinenten. WHO och vaccinallianserna Gavi och Cepi har uppmanat västländer att skänka från de lager av de mpox- och smittkoppsvaccin som finns (både mpox och smittkoppor ingår i ortopoxvirusfamiljen), och samarbetar med läkemedelsbolag när det gäller kliniska försök av potentiella vaccin.

Åtgärder i Sverige och inom EU

Mpox är sedan 2022 klassad som en allmänfarlig sjukdom i Sverige. Folkhälsomyndigheten bedömer att risken för en pandemi med mpox är låg, men inte helt utesluten. Sverige har ett lager av vaccin i beredskap men det är sekretessbelagt hur många doser som finns.

Finns det någon risk att viruset muterar och blir luftburet?

– Jag finner det ganska osannolikt att det skulle förändras på ett avgörande sätt på kort tid. Det här är ett virus som muterar långsamt. Det kan ju möjligen komma en variant som är mer smittsam, men det behöver inte vara en utveckling från klad 1b, säger Magnus Gisslén.

Han poängterar att det i nuläget finns bristfällig data kring hur smittsam klad 1b egentligen är. Folkhälsomyndigheten har ett tätt samarbete med WHO, ECDC och andra länder för att följa situationen med de parallella utbrotten av klad 1a, klad 1b och klad 2 i de berörda afrikanska länderna.

Är Sverige rustat för ett eventuellt utbrott av klad 1b?

– Ja, det tycker jag. Sverige har väldigt goda förutsättningar för att förhindra en större smittspridning. Sen kan man naturligtvis inte utesluta mindre utbrott och det är troligt att vi får se ytterligare några enskilda importfall. Det är dock viktigt att vi är förberedda även om vi skulle få ett lite större utbrott, säger Magnus Gisslén.

Folkhälsomyndigheten har sedan tidigare fått i uppdrag av regeringen att säkerställa nationella lager av både vaccin och antivirala läkemedel.

Myndigheten har också infört nya reserekommendationer för svenskar som åker till eller från de berörda länderna i Afrika. Man uppmanas att vara uppmärksam på symtom som blåsor eller sår och att ta kontakt med vården vid misstanke om smitta.

– Det är viktigt att man söker vård om man har symtom. Folkhälsomyndigheten följer kontinuerligt läget och dessa rekommendationer kan komma att ändras med kort varsel, säger Magnus Gisslén.

Regeringen har med anledning av klad 1b-fallet i Sverige kallat in krisgruppen GSS (Gruppen för strategisk samordning).

Den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC ser en ökad risk för spridning i Europa och har höjt risknivån. EU:s beredskapsmyndighet HERA har beställt vaccindoser som ska skickas vidare till det afrikanska smittskyddsorganet Africa CDC.

Befintligt vaccin och forskningsläge

Vaccinet Imvanex från danska läkemedelsföretaget Bavarian Nordic användes under utbrottet 2022. HERA, EU:s beredskapsmyndighet, har beställt 175 000 doser som ska skickas vidare till Africa CDC. Bavarian Nordic donerar själva ytterligare 40 000 doser till det afrikanska smittskyddsorganet.

Imvanex är ett tredje generationens smittkoppsvaccin och kan användas även mot mpox, eftersom vissa av proteinerna i ortopoxvirusfamiljen är gemensamma och vaccinet ger korsimmunitet mot sjukdomarna. Vaccinet ska ges i två doser, och det kan ges även efter att en person exponerats för viruset.

Det danska bioteknikföretagets vd Paul Chaplin säger i en intervju med STAT News att det i nuvarande läge finns 300 000 doser i lager, men att det går att producera ytterligare två miljoner doser innan årets slut. Under nästa år kan företaget komma upp i ytterligare 8 miljoner doser genom att ställa om till skiftarbete dygnet runt i fabriken.

Men det finns en vaccinationsteknik som gör att bara en femtedel av dosen behöver användas, berättar Farshid Jalalvand, vaccinexpert och utredare hos Läkemedelsverket.

– Det finns två olika sätt att ge det här vaccinet, subkutant i fulldos eller intradermalt (i överhuden). Intradermalt räcker det med en femtedel av dosen, och då kan man späda ut vaccinet och använda det mer effektivt. Det krävs dock lite mer kunskap för att ge vaccinet på det här sättet och jag vet inte hur förhållandena och kompetensen ser ut i de berörda afrikanska länderna, säger Farshid Jalalvand.

Ansökt om utökad indikation

Imvanex är i nuläget godkänt för vaccinering av vuxna över 18 år, i medicinska nödlägen. Bavarian Nordic har nyligen ansökt till EMA om att få använda vaccinet även för ungdomar mellan 12 och 17 års ålder – en amerikansk studie med 315 unga visar enligt företaget inga oroande biverkningar och ger samma immunsvar som hos vuxna. Många små barn, en del bara i 5-årsåldern, har ju blivit sjuka och avlidit enligt rapporter från till exempel Kongo-Kinshasa.

Hur ska man tänka när det gäller vaccinering av barn?

– Det finns så kallad off -label användning av vaccin som man kan använda sig av i nödlägen. Låt oss säga att ett litet barn som varit i kontakt med en mpox-smittad kommer in till en klinik i ett afrikanskt land, då kanske man bedömer att det är mindre riskabelt att vaccinera än att avstå. Om WHO eller Africa CDC ger en rekommendation om off-label användning så kan man använda detta, säger Farshid Jalalvand.

Utöver Imvanex så finns det också ett i Japan godkänt smittkoppsvaccin som även kan användas mot mpox – det ges till barn och bara i en dos. Vaccinet heter LC16 M8.

Det finns även ett andra generationens smittkoppsvaccin, ACAM2000, som är tänkbart för vaccinationskampanjer mot mpox. USA har ett stort lager av det här vaccinet, men det är inte godkänt av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA.

Företagen Moderna och Biontech har tagit fram mrna-vaccin mot mpox som nu testas på människor i kliniska försök. Enligt uppgifter befinner sig båda dessa kandidater i kombinerad fas I-II.

Det amerikanska bioteknikföretaget Tonix Pharmaceuticals har i prekliniska studier kunnat visa att en dos av vaccinet TNX-801 kan ge ett långvarigt skydd mot mpox. Några kliniska försök med människor har dock ännu inte genomförts. 

Antivirala läkemedel

Det antivirala läkemedlet Tecovirimat, godkänt att användas i medicinska nödlägen av både den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA och den europeiska motsvarigheten EMA, används för behandling av tre infektionssjukdomar som orsakas av ortopoxvirusfamiljen – smittkoppor, mpox och kokoppor.

Under utbrottet 2022 – av den mindre smittsamma varianten mpox klad 2b – genomfördes en studie på 597 diagnosticerade och sjukhusinlagda personer i Kongo-Kinshasa. Studien visade inga oroande biverkningar av antiviralen och säkerhetsprofilen var god – men det gällde både de som fick antiviralen och de som fick placebo. Sannolikt är bra sjukhusvård nyckeln till tillfrisknande.

En studie som gäller effekten av antiviralen på vuxna och barn som diagnosticerats med den dödligare klad 1b har gett nedslående resultat – behandlingen har inte minskat sjukdomstiden eller lindrat symptomen, enligt det amerikanska hälso- och forskningsinstitutet NIH.

– Även om studierna inte ser ut att vara så positiva så måste man tänka på att det finns en tumregel för alla antiviraler – de måste ges så tidigt som möjligt för att ha effekt. I det här fallet är det lite oklart när de sattes in och hur långt gången infektionen var hos patienterna. Resultatet från studierna behöver alltså inte betyda att antiviralen är helt verkningslös, säger Farshid Jalalvand.

Lif-expert: Vi är bättre rustade

Lif:s expert Bengt Mattson påpekar att det finns många lärdomar att dra från covid-pandemin, även om virusen skiljer sig åt. Läkemedelsindustrins innovationskraft ledde till att vaccin kunde tas fram betydligt snabbare än normalt.

– Det vi kan ta med oss är att utöver det existerande vaccinet så har såväl Biontech som Moderna snabbt satt igång med kliniska prövningar av de mrna-vaccin som tagits fram mot mpox. I det perspektivet står vi bättre rustade, och tillsammans med industrins innovationskraft går det att ganska snabbt möta hotet från mpox.

Men han efterlyser också mer forskning och utveckling när det gäller antivirala medel.

– Också det är en lärdom från pandemin – utöver vaccin så behöver vi arbeta förebyggande så att man inte får en stor samhällelig spridning. Folk som redan insjuknat behöver behandlas. Det finns behov av fler antiviraler.

Bengt Mattson säger också att läkemedelsindustrin kan bidra med kunskap, för att dämpa den överhettade oro som kan uppkomma i samband med rapporteringen om nya mpox klad 1b.