Patientnytta av nya cancerläkemedel behöver utvärderas

Forskare i hälsoekonomi vid Göteborgs universitet har gått igenom alla cancerbehandlingar som godkänts för subvention i Sverige under åren 2010–2020, som hävdat ökad patientnytta eller genomgått en analys av kostnadseffektiviteten.

De valde ut alla beslut som fattats trots begränsade eller omogna data vad gällde effekten på patienternas överlevnad och livskvalitet, och fann 22 exempel. Forskarna undersökte sedan hur många av dessa som efter godkännandet följdes upp genom så kallade kontrollerade randomiserade studier, där patienter slumpats till att få antingen den nya behandlingen eller enbart den etablerade.

För 15 av behandlingarna saknades efter i genomsnitt 6,5 år fortfarande den här typen av data, alternativt visade data inga statistiskt signifikanta förbättringar.

Bara för en av behandlingarna hade uppföljning visat både förlängd överlevnad och förbättrad livskvalitet. Resultatet publicerades i tidskriften Clinical Drug Investigation.

Även FDA efterlyser uppföljningsdata

– Det finns vissa indikationer på förbättringar, men statistiskt kan vi inte dra den slutsatsen. 42 procent av studierna sa inget alls om livskvaliteten. Det här gör de ekonomiska utvärderingarna osäkra. Vi vet inte vad vi får för de resurser samhället lägger, säger Gabriella Chauca Strand, doktorand vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.

Hon påpekar att den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA i våras gick ut med en första version av nya riktlinjer för behandlingar som godkänns i så kallade snabbspår. Det innebär ofta att det finns begränsade data vad gäller effektivitet. FDA vill nu att behandlingarna redan vid godkännandet ska vara del av studier som ska visa om man får det önskade utfallet.

– Förändringar är alltså på gång, just eftersom man sett att utvärderingar ofta inte dyker upp när behandlingen väl är godkänd. Men i vår studie har vi inte fokuserat på marknadsgodkännande, utan på beslut om subventioneringar, säger Gabriella Chauca Strand.

TLV vill se andra sätt att minska osäkerheten

Jonathan Lind Martinsson, enhetschef på myndigheten TLV som fattar subventioneringsbesluten, kommer till lite andra slutsatser än forskarna.

– Min bild är att de efterlyser fler randomiserade uppföljningsstudier, och det tror vi inte är realistiskt. Sådana måste i så fall göras före marknadsgodkännandet, och då ligger det hos europeiska myndigheten EMA och amerikanska FDA att ställa den typen av krav.

Däremot håller Jonathan Lind Martinsson med om att det behövs mer evidens efter marknadsgodkännandet. Han vill gärna se satsningar på andra typer av uppföljningar, som registerstudier. I nuläget menar han att det ofta är svårt både för företagen och för TLV att slå fast behandlingars värde. Skälet är att de studier som gjorts ofta är enkelarmade, det vill säga att det enbart finns en behandlad grupp, inte någon kontrollgrupp.

– Det är ett faktum att osäkerheten är hög vid introduktionen av nya läkemedel, och vi skulle gärna se att den minskar. Det tror jag alla skulle tjäna på. Cancerläkemedel är generellt ganska dyra, så det här är absolut en relevant frågeställning, säger Jonathan Lind Martinsson.

Gabriella Chauca Strand är enig om att andra uppföljningsformer har stor betydelse för framtida utvärderingar, som så kallad real world evidence från vården.

– Vi vet att det är mycket på gång på det området och tycker det är viktigt att diskutera, tillsammans med andra eventuella förändringar som kan behövas – till exempel regulatoriskt hos bland annat EMA och FDA, säger Gabriella Chauca Strand.

Mer data behövs från vården

Dag Larsson, senior sakkunnig på branschföreningen Lif, välkomnar debatten.

– Det är jättebra att studien har gjorts. Alla nya läkemedel är ju inte lika bra, så självklart måste vi pröva dem och byta ut dem när annat är bättre. Då krävs fortsatt kunskapsgenerering, även i vårdens vardag, säger Dag Larsson.

Han påpekar att randomiserade och ”blindade” studier (där inte behandlare och patient vet vilket läkemedel som ges) kan vara alltifrån praktiskt omöjliga till etiskt utmanande. Men det finns andra sätt att samla in data om behandlingseffekt, till exempel med information som redan finns i vårdens digitala system.

– I stället för att höja kraven före subventionering och riskera att minska tillgången till nya behandlingar så skulle vi behöva ett system för bättre uppföljning, och ett delat ansvar för det. Då behövs bland annat god tillgång till data från vården. Det skulle komma alla till gagn, patienten, det offentliga och företagen, säger Dag Larsson.

Han anser att informationsöverföringen från vården går för trögt i dag, och att uppföljningen brister även i de register som finns för nya cancerläkemedel. Bland annat saknas bra data över hur behandlingarna används. Det minskar möjligheten att utveckla andra register, som även visar effekt.

Oklart hur läkemedlen används

Just användningen av de nya läkemedlen är inte något som forskarna bakom Göteborgsstudien har undersökt.

– Vi har gjort lite grova skattningar kring förskrivningarna, men det är inget vi har tittat på specifikt och det är en begränsning värd att diskutera. Det kan absolut vara så att vården är bra på att sålla bort vissa behandlingar om det finns något bättre. Vi har sett åtminstone en godkänd behandling som inte har förskrivits alls, säger Gabriella Chauca Strand.

Huruvida läkare är mindre benägna att skriva ut ett nytt läkemedel med svag evidens vill hon gärna studera i framtida forskning. Hon skulle också vilja undersöka andra uppföljningsmetoder, av de slag som både TLV och Lif pekar på.

– I dag diskuteras hur real world evidence ska hanteras på myndighetsnivå, och det tycker jag är jättebra. Hur kan det rent praktiskt införas för att utvärdera enskilda läkemedel på ett relevant sätt, och vem ska ta ansvaret för det? Det skulle vara roligt att titta närmare på som forskare, säger Gabriella Chauca Strand.