Det finns inget i lagförslaget som innebär att den övergripande principen för hur EMA bedömer nytta/risk-balansen för ett nytt läkemedel ska ändras, säger Marie Gårdmark, vd för RegSmart

EU-kommissionens lagförslag som lades fram förra våren har två övergripande mål, att minska den ojämlika tillgången till nya läkemedel som råder mellan medlemsländerna, och att ge incitament för forskning och innovation som gynnar Europas patienter och som stärker EUs konkurrenskraft. Men EU har även en ambition att modernisera och effektivisera det regulatoriska regelverket, exempelvis via helt digitala ansökningsprocesser vid EUs läkemedelsmyndighet EMA och kortare handläggningstider för godkännande av nya läkemedel.

 Analysföretaget RegSmart, som är experter på regulatoriska frågor inom läkemedel och det medicintekniska området, har fått i uppdrag av Lif – de forskande läkemedelsföretagen att analysera de regulatoriska delarna av lagförslaget. Uppdraget har handlat om att analysera vilken typ av medicinsk evidens, och hur mycket evidens, som bör krävas för regulatoriskt godkännande av nya läkemedel. Detta utifrån att remissvaren till regeringen på EU-kommissionens förslag visat på att aktörerna inom området har olika syn på detta.

– En slutsats av vår analys är att det finns inget i lagförslaget som innebär att den övergripande principen för hur EMA bedömer nytta/risk-balansen för ett nytt läkemedel ska ändras, säger Marie Gårdmark, vd för RegSmart, och som tidigare hade en central position som avdelningsdirektör vid Läkemedelsverket.

Kritik mot regulatoriska myndigheter

Det har på senare år funnits en samhällsdiskussion i Sverige och i andra medlemsländer där subventionsmyndigheter och andra representanter för betalarsidan riktat kritik mot EMA. Kritiken gäller att EMA godkänner läkemedel utifrån vad som de anser vara svagare medicinsk evidens än tidigare. Diskussionen handlar främst om att en del läkemedel riktade mot mindre patientgrupper godkänns utifrån studier med otillräckligt antal patienter. I vissa fall är studien enarmad, och saknar en jämförande kontrollgrupp som inte getts aktiv behandling.

Denna kritik har ökat efter att EU-kommissionen lagt fram sina lagförslag. I en debattartikel i Dagens Samhälle skriver TLVs generaldirektör Agneta Karlsson och SKRs avdelningschef Johan Kaarme att dagens regelverk inte ställer tillräckliga krav på evidens för läkemedlens effekt. De anser att besluten från EMA ofta inte är tillräckliga för att nationella myndigheter och hälso- och sjukvården ska kunna avgöra om ett nytt läkemedel är kostnadseffektivt i förhållande till redan befintlig behandling. Debattörerna vill att den nya lagstiftningen ska innehålla ett obligatoriskt krav på jämförande studier för att få ett läkemedel godkänt.

Marie Gårdmark menar att diskussionen om medicinsk evidens är en följd av den vetenskapliga utvecklingen inom det medicinska området. Utvecklingen har exempelvis gjort det möjligt att utveckla genterapier för mycket sällsynta svåra sjukdomar, något som i grunden är mycket positivt.

– De vetenskapliga landvinningar som gjort det möjligt att ta fram de här läkemedlen är ju i grunden något väldigt positivt för patienterna. Och den här nya typen av läkemedel kommer att öka i framtiden, vilket man behöver förhålla sig till.

Analysen från RegSmart resonerar kring den kritiska åsikt som ofta förs fram att läkemedel i dag godkänns utifrån svagare medicinsk evidens än tidigare. Det är i sammanhanget viktigt att förstå de olika aktörernas roller i systemet. Det är vetenskapliga framsteg och innovationer som driver läkemedelsutvecklingen, skriver RegSmart. Det regulatoriska systemet förhåller sig till dessa landvinningar och är i grunden reaktivt. Industri och akademi driver forskningen framåt, och det tvingar det regulatoriska systemet att utvecklas. EMA möter den medicinska utvecklingen med exempelvis nya sätt att bedöma sjukdomsförlopp och medicinsk effekt för små patientgrupper, med villkorade godkännanden, och genom att ta fram riktlinjer gentemot företagen inom områden där utvecklingstakten är hög.

– Det handlar inte om lägre medicinsk evidens, utan om att den medicinska utvecklingen leder till att evidens behöver visas på ett annat sätt än tidigare, säger Marie Gårdmark.

Viktigt skilja på absolut och relativ evidens

Enligt Marie Gårdmark är det viktigt att skilja på absolut och relativ nytta/risk-balans för ett läkemedel. När en läkemedelsmyndighet som EMA utvärderar ett nytt läkemedel inför ett godkännande tittar man på absolut nytta/risk, om läkemedlets nytta för patienten väger tyngre än riskerna som är förknippade med behandlingen. Den hälsoekonomiska utvärdering som görs i nästa steg av nationella HTA-myndigheter, som TLV i Sverige, handlar om relativ nytta/risk. Då jämförs läkemedlet med andra behandlingar för samma diagnos. Utvärderingen syftar till att avgöra om läkemedlet är kostnadseffektivt inför ett subventionsbeslut.

– Jag har stor förståelse för att HTA-myndigheter har ett svårt uppdrag när man ska göra de här bedömningarna, och att man har en given budget. Men det här är ju ingen ny debatt utan något som pågått länge. Jag efterlyser en konkret diskussion mellan inblandade aktörer utifrån att verkligheten vad gäller medicinsk utveckling ser ut som den gör, säger Marie Gårdmark.

– I en konkret ansökningssituation har ju EMA och Läkemedelsverket haft en pågående kommunikation med det aktuella företaget under flera år innan ett godkännandebeslut. Vi borde ha en diskussion om hur man kan föra den kunskap som regulatoriska myndigheter har om ett nytt läkemedel vidare i systemet.

Ytterligare ett steg som debatterats skulle vara att lagstiftningen ändras så att EMA ska utgå från relativ nytt/risk-balans när man bedömer ett läkemedel inför godkännande. Men det skulle vara ett paradigmskifte med stora negativa konsekvenser för hela hälsoområdet, och något som inte tillämpas vid någon ledande regulatorisk myndighet på global nivå, enligt RegSmarts analys.

– Det skulle vara väldigt svårt. Relativt är per definition i relation till något annat, och vad det skulle vara kan ju förändra sig över tid och vara helt olika i olika länder inom EU. Jag ser det som osannolikt att det skulle kunna införas, säger Marie Gårdmark.

Alltfler studier på mindre patientgrupp

Många läkemedelsföretag fokuserar i dag forskningen mot allvarliga, ofta sällsynta, sjukdomar som i dag saknar effektiv behandling. Det har möjliggjorts genom ökade kunskaper om människans minsta beståndsdelar, och hur olika sjukdomar kan kopplas till enskilda gener. Det innebär att det i framtiden kommer att bli fler läkemedel som godkänns utifrån studier på ett begränsat antal patienter. Enarmade studier kan vara nödvändigt då forskningsetiska myndigheter inte godkänner att svårt sjuka personer erbjuds placebo.

I rapporten från RegSmart beskrivs hur regulatoriska myndigheter kan bedöma effekt och säkerhet av en ny behandling trots att enarmade studier saknar en kontrollgrupp att jämföra med. Det finns metoder som används för att utifrån kunskap om naturalförloppet av en sjukdom klarlägga vad som utgör en effekt av läkemedlet och inte något annat.

– Givetvis är det mycket bra att kunna ha en placebokontrollerad studie, men det innebär inte att en enarmad studie är utan värde. När man har kunskap om naturalförloppet vet man exempelvis att en tumör inte krymper av sig själv. Om den krymper är det en effekt av läkemedlet. Sedan kan det finnas svårare situationer när man saknar mer objektiva markörer, säger Marie Gårdmark.

EU-kommissionens lagpaket omfattar även förslag på effektiviseringar inom EMA, som färre antal kommittéer och kortare handläggningstider. Ska man se dessa förslag som att det handlar om att EMA ska jobba mer effektivt – och inte om att de ska tumma på kvaliteten i sina beslut?

– Jag ser positivt på detta. Man ska jobba mer effektivt, men det förändrar inte själva utredningsarbetet på något sätt. Jag tror man känner från EU-kommissionen att Europa behöver skärpa till sig i konkurrensen med andra delar av världen. Men 27 medlemsländer i EU finns det en inneboende komplexitet i systemet som gör att det blir lite tungrott, säger Marie Gårdmark.