Tomas Salmonson avslutade nyligen sitt uppdrag som ordförande för CHMP som är den vetenskapliga kommitté inom den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA som utvärderar alla nya läkemedel före besluten om godkännande. I en tidigare artikel reflekterar han över förändringar som inträffat under hans närmare tjugo år i CHMP. 

Men vilka utmaningar ser han för läkemedels-Europa under kommande fem, tio åren?

En viktig fråga blir att utveckla studier för vetenskaplig bedömning av nya läkemedels nyttor och risker. Exempelvis är det svårare att göra stora jämförande studier eftersom nya läkemedel ofta är avsedda för små patientgrupper – och många är särläkemedel. En annan utmaning blir att göra bättre livskvalitetsmätningar, säger Tomas Salmonson i en intervju för LIFe-time.se.

– Vi regulatorer har traditionellt satt lågt värde på livskvalitet. Inte för att vi tycker det är oviktigt utan för att det är svårt att mäta och att data ofta är dåliga. Men eftersom de är viktiga i hälsoekonomiska bedömningar måste vi skapa en brygga. Jag tror att ny teknik, smarta klockor och telefoner, kan hjälpa oss att samla in data men vi måste hitta bra sätt att samla in och kvalitetssäkra data, säger Tomas Salmonson.

Tomas Salmonson förklarar att eftersom direkta mätningar av livskvalitet ofta är svåra att göra används andra utfallsmått som speglar ett värde för patienten. Ett exempel är progressionsfri överlevnad vid cancer.

– Vi har generellt varit dåliga på att ta till oss patientrapporterade utfallsmått. Ta MS, multipel skleros, där vi fokuserat på att räkna skov och använda funktionsskalor, gångkapacitet och graden av handikapp. Vi har fäst mindre vikt vid patienters upplevelser av illamående, yrsel, smärta, skakningar och liknande. Med nya hjälpmedel blir det lättare att mäta och hämta in sådana uppgifter med bra kvalitet.

Läkemedel eller medicinteknik?

Kliniska prövningar förändras från att enbart mäta effekten av ett piller. I stället ska man mäta effekten av ett helt koncept som kan bestå av diagnostik, läkemedel, mätverktyg för utfallsmått, en app i telefonen som registrerar och påminner patienten om att ta sitt piller samt återkoppling till förskrivande läkare. I sådana fall blir det svårt att avgöra hur mycket av effekten som beror på enbart pillret.

Den gamla uppdelningen mellan läkemedel och medicinteknik luckras därmed upp. Och den traditionella synen på vad som är ett läkemedel har redan rubbats bland annat av terapier som CAR-T, som består av patienters egna vita blodkroppar som efter bearbetning återförs till patienten. Hur påverkar detta den regulatoriska verksamheten?

– CAR-T-läkemedel ingick i det som kallas PRIME. Och när de väl ansökte i Europa var det inte så mycket en fråga om utifall de skulle godkännas eller ej. Produkterna är väldigt lovande och utredningarna fokuserade mycket på hur tillgängliga data skulle beskrivas och indikationerna utformas. Ännu viktigare var kanske att säkerställa att vi lär oss mer om dessa nya terapier när de är på marknaden. Det var här PRIME hade sin stora betydelse. Vi har tillsammans med ett europeiskt patientregister ordnat ett system för uppföljning så att vi kan lära oss mer om de här produkterna.

– Detta är jättespännande och ger stora möjligheter, men det kräver en metodutveckling redan nu. Vår kommunikation ska inte längre enbart vara skriftlig. Vi har haft några webbinarier med HTA-myndigheter och det var oerhört värdefullt för oss att på ett omedelbart sätt få frågor som de ville ha svar på. Men tyvärr är detta exempel på nytänkande som EMA har svårt att orka med under några år framåt på grund av Brexit, säger Tomas Salmonson.

Tid till godkännande mindre viktigt

Att förkorta tiden tills ett nytt läkemedel når patienterna har länge varit en prioriterad fråga för den europeiska läkemedelsmyndigheten. Men Tomas Salmonson öppnar för en modifierad inställning.

– Jag är rätt allergisk till mätningar om hur lång tid som går fram till ett godkännande. Det är ett enkelt, men dåligt, sätt att mäta hur bra en regulatorisk myndighet fungerar. Man glömmer att olika myndigheter har helt olika uppdrag. Med early introduction menar vi att man först ska inrikta sig på patienterna med störst behov. Då kan man acceptera större kunskapsluckor och osäkerhet än om man direkt går på en bredare indikation. PRIME är ett uttryck för det synsättet.

Ett skäl till att Tomas Salmonson har börjat omvärdera sin tidigare syn är att han ser hur lång tid som kan gå efter godkännandet tills ett läkemedel introduceras. Den tiden är betydligt längre än vad den regulatoriska värderingen tar.

– Vi vill med vår rapport, EPAR, dels underlätta andras beslut och dels verka för mindre skillnader i hur data tolkas i senare led. EU-kommissionens linje är att EPAR ska användas oftare i utvärderingen av kostnadseffektiviteten. Det är rätt väg tycker jag eftersom det finns en mycket stor kompetens bakom våra rapporter. Inget HTA-samarbete någonstans kommer ens i närheten av den kapacitet som det regulatoriska systemet har när det gäller att värdera klinisk dokumentation. Så egentligen vill jag att mer tid läggs på kunskapsöverföring ifrån den regulatoriska processen för att minska förekomsten av nej längre ner i kedjan trots ett ursprungligt ja från EMA, säger Tomas Salmonson.

För att understryka behovet av sitt resonemang exemplifierar han med nya blodfettsänkande läkemedel, så kallade PCSK9-hämmare.

– De har en jättebra balans mellan nytta och risk. De är mer effektiva än statinerna, men de senare är mycket billigare. Därför kan vi regulatorer ge en bred indikation medan HTA-myndigheter rekommenderar att PCSK9-hämmare bara bör användas när statiner inte ger en tillräcklig medicinsk effekt. Beskriver vi detta tydligt tror jag att patienter kan acceptera beslut om vilka som ska få det nya läkemedlet. Formulerar vi oss otydligt kan konsekvensen bli att en myndighet väljer en bred indikation medan andra väljer en smal. Då blir budskapet att olika patientgrupper i olika länder erbjuds olika läkemedel. Alla i kedjan fram till patienten har ett ansvar att vara tydlig med budskapet, menar Tomas Salmonson.

Sverige bör följa Europa

I slutet av året ska utredaren Toivo Heinsoo lägga fram förslag till ett nytt nationellt system att finansiering, prissättning och subvention av läkemedel för Sverige. Finns det förslag du vill se?

– Jag hoppas på en utveckling liknande den som sker på Europanivå. Den kunskap som genereras när vi värderar ett nytt läkemedel bör tas tillvara i senare steg av TLV och landstingen. Skapa en kunskapsöverföring så att Läkemedelsverket tar fram rätt information till en hälsoekonomisk värdering som kan ligga till grund för budgetbeslut. Den kunskap som genereras i Europasamarbetet ska ju in i det nationella beslutsfattandet. Här finns stora möjligheter till en förbättring av dagens system, säger Tomas Salmonson.

Men det behöver inte betyda en enda jättemyndighet för läkemedel som övertar de nuvarande myndigheternas uppgifter. Till exempel Norge har en myndighet för det som svenska Läkemedelsverket respektive TLV utför var för sig.

– Det finns olika sätt att organisera sig, men det viktiga är att flödet av kunskap inte stoppas och att man inte upprepar det som klarats av tidigare. Dessutom är det viktigt att de som jobbar förstår sin roll i hela kedjan. Vill någon säga nej till något som fått ja tidigare i kedjan så ska det inte vara på grund en ny tolkning av det som data visar. Skulle två myndigheter landa i olika uppfattningar måste man ändå hitta en gemensam lösning.

Även om framtida läkemedel kommer att bli mer kostnadseffektiva kommer det alltid att finnas en budgetbegränsning, menar Tomas Salmonson.

Värdebaserad prissättning

– Man kommer att behöva väga läkemedel mot andra vårdinsatser men även väga mellan olika läkemedel. Kan vi få en sann värdebaserad prissättning så att priset ändras över tid? Jag önskar att jag kunde svara ja på den frågan. Men att priser inte sätts i ett land oberoende av priset i andra länder motverkar en reellt värdebaserad prissättning i ett enskilt land så länge inte alla anammar denna modell.

– Det vore bra om vi hittar en modell där vi är tydliga med kunskapsluckorna vid godkännandet, och att vi kan betala mer när stor nytta bekräftas, eller betalar mindre om läkemedlet visas vara mindre värdefullt. Det vore optimalt, men det förutsätter ett EU-beslut. Det går inte att tillämpa bara på svensk nivå, säger Tomas Salmonson.

Kan de nya genterapierna bana väg för en tydligare koppling mellan nytta och pris?

– De utmanar verkligen de gamla prismodellerna. Vi vet inte om de fungerar livet ut eller bara några år. Kanske ska vi kunna prenumerera på en effekt och sluta betala om effekten upphör. Hur man sätter kriterier för fortsatt betalning är en teknisk fråga.

Senare års läkemedel mot hepatit C utmanade det gamla systemet. Plötsligt fanns en stor forskningsframgång, men vi kunde inte ge alla patienter tillgång till läkemedlen. Trots att läkemedlen bedömdes som kostnadseffektiva bromsades användningen av budgetrestriktioner.

– Vi borde på Europanivån lyckats få ett bättre pris. Sedan var vi inte redo på nationell nivå att följa upp patienterna. Trots att det handlade om en i tid begränsad behandling och att var lätt att mäta effekten, säger Tomas Salmonson.

Alzheimer den ultimata utmaningen

I ljuset av detta kommer ett nytt effektivt läkemedel mot Alzheimer bli en enorm utmaning för läkemedelssystemen i Europa, och hela världen. Tomas Salmonson resonerar hypotetiskt om lovande data för ett nytt läkemedel och att man vill börja behandla patienter kring åldern 60 år, innan sjukdomen bryter ut. Efter två år syns minimala förändringar hos patienten, men beror det på att läkemedlet bromsar förloppet? Framför allt vill vi veta om personen vinner något när hen är 70–75 år. Kommer läkemedlet att påverka om personen fortfarande är frisk eller blivit dement?

– Sedan finns den stora frågan: vem ska bestämma vem som ska ha läkemedlet? Vi har kanske inte råd att behandla alla. Vi har för få geriatriker i Sverige. Kan vi ställa tillförlitliga diagnoser och prognoser? Det blir ett enormt tryck i media om att nu kommer pillret/injektionen som räddar dig från demens. Krav från starka individer som kräver behandling.

Samhället och sjukvården måste förbereda sig mycket bättre inför innovationsgenombrotten, innan de knackar på dörren, betonar Tomas Salmonson.

– Trots att hepatit C var en stor grej, så var det som en piss i Nissan, som vi från Halmstad säger, jämfört med det som väntar inom Alzheimer.

Uppdrag i Afrika

Efter att CHMP-uppdraget är avslutat står Tomas Salmonson vid ett vägskäl för egen del. Han har, mellan tummen och pekfingret, ett tiotal år kvar till pensionen.

– Jag är fortfarande anställd på Läkemedelsverket, men en del av min arbetstid vill jag jobba internationellt. Sedan 2015 har jag haft ett antal samarbeten med Melinda och Bill Gates stiftelse. I södra Afrika pågår ett samarbete mellan regulatorer som påminner om det vi har i Europa, ett decentraliserat system.

– Det inte är brist på kunskap som begränsar det regulatoriska systemet där utan strukturer, processer och former för effektiva samarbeten. Det ska byggas en afrikansk myndighet som liknar EMA inom de närmaste åren, då kan man dra lärdomar från USA och Europa. Och sedan ta hänsyn till de förutsättningar som är annorlunda i Afrika. Jag tycker det vore jättekul att jobba med det, säger Tomas Salmonson.