Den svenska modellen med högkostnadsskydd för receptbelagda läkemedel är väl förankrad hos svenskarna – såväl hos allmänheten som politiskt. Men modellen förutsätter att de allra flesta läkemedel verkligen omfattas av högkostnadsskyddet, och att läkemedelsföretagen vill att deras läkemedel ska göra det. Så har det traditionellt varit, men så är det inte längre. Tidigare var det bara undantagsvis som vissa läkemedel inte ansågs nödvändiga för samhället att subventionera. Det mest kända exemplet på läkemedel som uteslutits ur förmånen var ett antal läkemedel mot impotens – och det beslutet diskuterades friskt när det togs. Men numera finns det många flera exempel på att receptförskrivna läkemedel inte ingår i läkemedelsförmånen, och fler ser det ut att bli. Vissa läkemedel lämnar förmånen som en konsekvens av att företaget inte är villigt att göra de prissänkningar som den statliga pris- och subventionsmyndigheten TLV kräver för att läkemedlet ska kunna vara kvar i läkemedelsförmånen. Dessa situationer uppkommer ofta i samband med de s.k. genomgångar som TLV gör. I andra fall handlar det om att läkemedelsföretag tar sina läkemedel ur förmånen eftersom de inte får höja priset på läkemedel inom förmånen. Myndigheten TLV godkänner helt enkelt mycket sällan prishöjningar på etablerade läkemedel inom förmånen. Ett företag som fått nej på en ansökan om att höja priset inom läkemedelsförmånen har tre alternativ: Att fortsätta att sälja läkemedlet inom förmånen med förlust, att lämna förmånen eller att inte längre tillhandahålla läkemedlet på den svenska marknaden. Prissättning på läkemedel utanför förmånen är fri – liksom för övrigt är fallet för alla receptfria läkemedel och läkemedel för djur. Ett läkemedel som lämnar förmånen kan tillhandahållas av läkemedelsföretagen till ett högre pris. Dessutom har apoteken rätt att fritt sätta sin egen marginal för läkemedel utanför förmånen. Det bidrar till prisskillnader mellan olika apotek för dessa läkemedel. Patienternas situation är inte helt enkel. De vet oftast inte om att ett visst läkemedel hamnat utanför förmånen, och när de får veta detta och att läkemedlet de fått förskrivet därför eventuellt blivit dyrare, kan de också få veta att det generiska utbytet inte kan komma ifråga – för läkemedel utanför förmånen får inte bytas ut. Till detta kommer att det kan vara märkbara skillnader i priset på det förskrivna läkemedlet mellan olika apotek, något som det är svårt för patienten att förstå och få full information om. Det är helt enkelt svårt att vara en ”informerad konsument” i detta läge. Problemet med konsumentens behov av relevant prisinformation borde kunna gå ganska enkelt att lösa. Likaså borde det vara möjligt att hitta en praktiskt hanterbar och patientvänlig lösning på frågan om eventuellt utbyte på apotek. Men vad som är betydligt knepigare är hur vi ska se på högkostnadsskyddet som modell för framtiden. Den senaste tidens debatt visar att modellen knakar i fogarna. Grundorsaken är att ”prispress” har blivit närmast en religion, inte minst för regeringen och landstingen. Den statliga myndigheten TLV verkar i ökad utsträckning för ”kostnadseffektivitet” för förmånsläkemedlen, och detta betyder oftast att öka prispressen och sänka priserna. Det innebär att det blir allt svårare för företagen att få ut ett pris inom förmånssystemet som de anser rimligt. Om denna utveckling fortsätter, kommer det med automatik att leda till att allt fler läkemedel hamnar utanför förmånen – antingen som en effekt av myndighetsbeslut eller genom beslut av läkemedelsföretaget. Det svenska högkostnadsskyddet för läkemedel riskerar då att bli något annat än det de flesta svenskar tror att det är – en generell modell som tillämpas lika över landet och som innebär att ingen ska behöva betala mer än 2200 kronor per tolvmånadersperiod för läkemedel på recept. Modellen är ju till för att skydda framför allt de svårast sjuka – och inte främst de som bara någon gång då och då behöver ett receptförskrivet läkemedel, för de når sällan upp till de kostnader där högkostnadsskyddet träder in (kostnader upp till 1100 kr per år betalar patienten helt ur egen ficka). Det här reser frågan vad som egentligen är viktigt med läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet. Är det att till varje pris hålla nere priserna på läkemedel som ligger i ett ”normalt” prisspann, där de flesta av oss kan betala lite mer när vi någon gång blir sjuka. Eller är det att se till att vi har ett system som gör det möjligt för dem som drabbas av allvarliga sjukdomar att få tillgång till läkemedelsbehandling som är så kostsam att det är svårt att betala den helt själv? Frågan är komplicerad. Men med den utveckling vi nu har, där allt fler läkemedel hamnar utanför läkemedelsförmånen, måste diskussionen tas om vi hur kan säkerställa att läkemedelsförmånen framgent kan göra det möjligt för patienter i Sverige att få tillgång till de receptförskrivna läkemedel de behöver – men inte kan betala själva – på ett jämlikt sätt över hela landet.