Mikael Hoffmann.

I snart 25 år har Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, verkat för ökade kunskaper kring framför allt läkemedelsuppföljning. Barbro Westerholm, riksdagsledamot (L) och tidigare generaldirektör för Socialstyrelsen, var en starkt pådrivande kraft när riksdagsbeslutet om Nepi fattades 1993.

– Initiativtagarna ansåg att det saknades en oberoende samlande kraft för läkemedelsinformation, läkemedelsekonomi och läkemedelsepidemiologi. Det fanns läkemedelskommittéer då, men de hade en svagare ställning, bemanning och resurser än idag. Diskussionerna bland förskrivare och i sjukhusledningar var en helt annan och då fanns inte heller någon myndighet för läkemedelsekonomi som vi har idag, TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.

Det säger Mikael Hoffmann, chef för Nepi sedan 2007 då den första chefen Arne Melander gick i pension. Mikael Hoffmann är läkare, specialist i infektionssjukdomar och klinisk farmakologi och var tidigare bland annat läkemedelschef i Landstinget i Östergötland.

Att initiera en faktabaserad debatt om läkemedelsanvändning är en del av Nepis uppdrag. Att Mikael Hoffmann är debattglad framgick tydligt att han fick det stora debattpriset när Dagens Medicin år 1999 för första gången belönade sjukvårdsdebattörer. Motiveringen löd "för att, i debattartikelns form, med omutlig saklighet och professionalitet ha granskat sjukvårdens prioriteringar och med skarp analys och stram elegans ha blottlagt problemens kärna i några av sjukvårdens mest aktuella frågor."

En ny verklighet

Nepis ursprungliga kansli bemannades med avsevärt fler anställda än dagens. Förr bedrevs en omfattande forskning och produktion av vetenskapliga artiklar. Många doktorander var knutna till Nepi. En annan omfattande verksamhet var information till sjukvården och allmänheten.

De ekonomiska förutsättningarna blev sämre med tiden och i samband med chefsbytet 2007 anpassades verksamhetsplanen till nya förutsättningar. Samtidigt hade helt nya aktörer tillkommit eller växt sig starkare – något som innebar att Nepi kunde koncentrera sina arbetsuppgifter.

– Inom hälsoekonomi och läkemedelsinformation hade det kommit många nya aktörer och i sjukvården fanns en mycket större kompetens kring detta på alla nivåer jämfört med 1993. Därför beslöts att fokusera på Nepis tredje ben, läkemedelsepidemiologi. Där finns färre aktörer och tack vare läkemedelsregistrets tillkomst har möjligheterna att kartlägga och analysera uppföljning av hur läkemedel används ökat kraftigt. Nepi ska verka för en bättre uppföljning och att den leder till en bättre läkemedelsanvändning, säger Mikael Hoffmann.

Fokus på vem och vad och hur gick det

Uppföljningen av läkemedelsanvändning har förändrats oerhört på 25 år, konstaterar han. På 1990-talet handlade det om tämligen enkla behandlingar av stora patientgrupper. Uppföljningen handlade mest om hur många som behandlades.

– Idag är det större fokus på vem som behandlas och vad som händer, vilket behövs inte minst inom procedurer för ordnat införande och stegvist godkännande. Nu behöver vi också titta på vad som hände innan patienterna fick läkemedlet, till exempel andra sjukdomar och tidigare behandlingar. Alla frågor vi har idag kan inte besvaras med läkemedelsregistret utan vi blir alltmer beroende av data på individnivå som samlas in i vården och patientrapporterade data. Sjukvården står inför ett paradigmskifte, även om många ännu inte insett det, konstaterar Mikael Hoffmann.

För att få med vården måste nyttan uppföljningen för vården och patienterna vara tydlig. Det behövs incitament och att styrdokument realiseras.

– Vi måste jobba annorlunda med beslutsstöd i journalsystemen. Sådana funktioner finns redan i många landsting, men används för lite trots att de kan identifiera patienter, följa hur behandling går men även inkludera dem i kliniska prövningar. Vi får då ett verktyg för ordnat införande och för att följa upp användningen, säger han.

Ett bekymmer är att detta inte ingår i den nationella läkemedelsstrategin och Nepi har förgäves agerat för att den ska tas med i det arbetet.

– Detta är inte en fråga för enskilda journalsystemsleverantörer eller enskilda sjukvårdshuvudmän. Detta bör vara en del av en nationell strategi om hur vi ska följa upp och påverka läkemedelsanvändningen, säger Mikael Hoffmann.

Läkemedelslista för alla?

I slutet av 2016 föreslog regeringen att patienters läkemedelsanvändning ska samlas i en nationell läkemedelslista. Frågan är vad man vill åstadkomma med den. Mikael Hoffmann menar att det finns fem frågor en patient ska ha rimlig chans att svara på: Vilket läkemedel ska jag ta ur vilken burk? När och hur ska jag ta läkemedlet? Varför ska jag ta det? Vilken läkare är ansvarig för det här läkemedlet? Vilken läkare har ansvaret för min hela läkemedelslista?

– Men nästan ingen kan svara på frågorna. Det viktigaste med en nationell läkemedelslista är att den hjälper till med att besvara dem. Då hjälper vi också läkare och sjuksköterskor när de ska ta ställning till patientens läkemedel eller farmaceuter på apoteket som ska expediera läkemedlet.

Mikael Hoffmann ser inga skäl till att alla medborgare omedelbart ska få en läkemedelslista. Många personer använder så lite läkemedel under en stor del av livet att listan är onödig. Han tror att den frågan kommer upp i den fortsatta hanteringen av förslaget.

– Varför ska alla ha en läkemedelslista? Vilka problem ska listan lösa? Jo de som uppstår när en patient har många vårdgivare och många läkemedel. Men en patient som inte har några läkemedel men behöver penicillin nu och kanske en ny antibiotikakur om några år – varför ska han ha en nationell läkemedelslista? Det löser inga medicinska problem och vi får inte heller använda den för forskning. Men det leder till integritetsproblem och krångel om alla journalsystem och alla personer samtidigt ska anslutas. Varför inte införa listan steg för steg?

Nya förutsättningar

När Mikael Hoffman tog över chefsskapet efter Arne Melander 2007 ställdes han inför förändrade förutsättningar. Tidigare hade det funnits ett kansli med fem anställda och nu skulle resurserna knappt räcka till ett kansli. Till en början tvingades han dessutom arbeta deltid på grund av de begränsade resurserna.

– Vad kunde man göra med små resurser men ändå få genomslag? Några var att fungera som en katalysator, ta fram verktyg, synas och få frågor från redaktioner, stötta landstingen och bygga en långsiktig trovärdighet. Det börjar komma mindre uppdrag från myndigheter, men jag är besviken på att man i arbetet med den nationella läkemedelsstrategin faktiskt går över ån efter vatten i stället för att använda Nepis nätverk, kompetens och trovärdighet, säger han.

En tydlig förändring i Nepis utåtriktade arbete är att Mikael Hoffmann är mycket aktiv på det sociala nätverket Twitter. En förklaring är att det är ett resurseffektivt sätt att sprida information och få en dialog kring frågor som är centrala för Nepi.

– Via Twitter kan vi spana efter nyheter, skapa kontakter med journalister och andra personer, kommentera och informera. Med Twitters 140 tecken finns inte plats för detaljerade resonemang men det räcker för att inleda en dialog.

En fråga som Mikael Hoffmann ställts inför flera gånger handlar om en ökande användning av sömnmedel bland barn. Fler frågor är en logisk konsekvens av att statistik om läkemedelsanvändningen blivit mer allmänt tillgänglig. Samtidigt har han märkt att fler journalister idag tar kontakt med honom innan de skriver. Så aktiviteten på Twitter har haft en positiv effekt.

Striktare off label-användning

På senare tid har så kallad off label-användning av läkemedel, det vill säga att läkemedel används utanför godkända indikationer, debatterats. Särskilt har användningen av ett cancerläkemedel, rituximab, uppmärksammats. Flera neurologer har satt in rituximab mot MS trots att det inte finns en godkänd indikation och att det finns flera andra godkända läkemedel mot MS.

I det sammanhanget har off label-användning försvarats med att det blir billigare för landstingen. Mikael Hoffmann är kritisk mot att man försvarar off label-användning med ekonomiska argument.

– Det finns en fara i att läkare tappar respekten för den dokumentation av läkemedel som ligger till grund för att ett användningsområde godkänns. Det har redan skett bland många läkare. Jag tycker att vi bör ta ett steg tillbaka för att diskutera om vi inte kan identifiera mycket speciella situationer där vi kan ha en strikt transparent värdering utifrån kriterier som aktörerna kommit överens om. Det viktiga är att skapa strukturer för det, till exempel på Läkemedelsverket, så att förtroendet för systemet inte raseras, säger han.

Ingen ska skadas

Mikael Hoffmann försöker ställa frågorna på sin spets genom att ge konkreta och lättförståeliga visioner som den ovan om de fem frågor varje patient borde ha chans att svara på eller till exempel: "I Sverige ska ingen patient komma till skada genom att få en behandling som vi i vården i förväg vet att patienten inte tål."

– Inte ens en så enkel fråga har vi löst. Vi har hela strukturen för uppmärksamhets- och varningsinformation, vi vet vad som behövs och nu finns verktyg i patientjournalerna som kan hantera detta. Men vi saknar en strategi för ett införande och det finns inte med i den nationella läkemedelsstrategin. Men ingenting händer. Så länge vi inte blir bättre på att beskriva vad vi faktiskt vill uppnå med initiativ inom läkemedelsområdet kommer Nepi att fortsätta sitt arbete för att förändra vårdens och samhällets synsätt, säger Mikael Hoffmann.