I England har konkurrens funnits inom sjukvården i drygt två decennier. Carol Propper är professor i nationalekonomi och har under lång tid forskat om brittiska erfarenheter av konkurrens i sjukvården. En lärdom har varit att en kombination av möjligheten för patienter att välja vårdgivare och fasta priser för sjukvårdsåtgärder kan förbättra vårdens kvalitet utan att kostnaderna ökar.
En het fråga i sjukvårdsdebatten är om och hur konkurrens i sjukvården påverkar sjukvårdskostnaderna och vårdens kvalitet, till exempel mätt som väntetider, effektivitet, medicinsk kvalitet samt hur patienter uppfattar vården. I USA råder konkurrens både mellan utförare och beställare/försäkringssystem – något som inte har begränsat kostnaderna. Till skillnad mot USA har England infört konkurrens enbart för utförare av sjukvård.
Carol Propper är professor i nationalekonomi vid University of Bristol och vid
Imperial College Business School i London. Hon har länge studerat effekten av konkurrens i sjukvården och presenterade en del av sina
forskningsresultat på ett
seminarium arrangerat av Studieförbundet Näringsliv Samhälle, SNS, den 6 september 2013.
Stort intresse för konkurrens
Carol Propper konstaterade att intresset för konkurrens i sjukvården är stort bland politiker trots att det teoretiska stödet är begränsat och att hälsoekonomiska modeller inte är särskilt anpassade för att analysera effekten av konkurrens i sjukvård.
Hur priset på medicinska ingrepp och andra åtgärder fastställs har en central betydelse, enligt den ännu begränsade forskningen.
– De flesta data vi har gäller USA. Om beställare och utförare får förhandla pris, volym och kvalitet kan vad som helst hända med både kvalitet och kostnader. Det kan bli bra kvalitet och låga kostnader men lika väl tvärtom. Men om priset i stället sätts av centrala instanser och att sjukhus/utförare sedan får konkurrera ökar oftast kvaliteten – samtidigt som man har kontroll på kostnaderna, sade Carol Propper.
Storbritannien införde konkurrens i sjukvården i början av 1990-talet. Den konservativa regeringen skapade en inre marknad år 1991 med en uppdelning i beställare (lokala hälsomyndigheter och allmänläkarna, GP:s) och utförare.
Beställare köpte kvantitet men inte kvalitet
Före ändringen hade sjukhusen långa väntelistor och vårdkvaliteten mättes inte. Reformen innebar att beställarna fokuserade på väntetider och volymer. Sjukhusen reagerade genom att behandla fler patienter och behandla dem snabbare än tidigare. Sjukhus som hade konkurrenter fick kortare väntetider.
– När priset är viktigt för både beställare och utförare, och inte kvalitetskrav ställs, kommer konkurrensen att visserligen att öka produktiviteten och minska vårdkostnaderna, men också leda till sämre kvalitet på vården. Det hände i England, sade Carol Propper.
Labour införde fasta priser
När Tony Blair och labour tog makten 1997 begränsades konkurrensen, men man behöll uppdelningen i beställare/utförare och arbetade för ett starkare samarbete mellan beställare och utförare. Men efter några år insåg man att samarbetet inte alls ökade produktiviteten.
År 2000 infördes målstyrning med syftet att minska vårdköerna och 2003 lanserades ”payment for results”, ett ersättningssystem med fasta priser infördes. År 2006 infördes att patienter fick välja utförare och GP:s skulle hjälpa patienterna med valet av vårdgivare för sjukhusvården.
Inom två år hade hälften av patienterna gjort ett annat val än det de föreslagits. Man såg att ”bättre” sjukhus attraherade fler patienter, men det fanns inget som talade för att fattiga människor behandlades på sämre sjukhus eller fick vänta längre på vård. Reformerna ledde inte till mer ojämlik vård, menade Carol Propper.
Patienter bytte till bättre sjukhus
– Reformerna under Tony Blair ledde till ökad konkurrens, att patienter bytte från sämre till bättre sjukhus och att kvaliteten blev bättre utan att kostnaderna ökade. En analys av kostnad/nytta efter två år visade på en liten effekt men att den hade potentialen för betydligt större effekt, sade Carol Propper.
Den dominerande andelen utförare är offentligt ägda; privata vårdgivare svarar för ungefär en hundradel av hela sjukvården. Blairregimen försökte stimulera ökad konkurrens som även skulle innebära fler privata utövare men stötte på starkt politiskt färgat motstånd, främst från läkarnas fackförening BMA, British Medical Association.
Samtidigt med reformer för patienter genomfördes många sammanslagningar och specialiseringar av sjukhus. Mellan 1997 och 2003 minskade antalet sjukhus från 220 till 120. Det ledde till färre sjukhusbesök och färre anställda, men produktiviteten påverkades inte. Underskotten i sjukhusens ekonomi minskade inte, utan ökade till och med i vissa fall. Och man kunde inte se några förbättringar av den medicinska kvaliteten.
– Sammanfattningsvis var sjukhussammanslagningarna ett dyrt sätt att åstadkomma få synbara resultat utöver en kapacitetsminskning, sade Carol Propper.
Ledarskap är viktigt i vården och bra ledarskap kunde kopplas till områden med stark konkurrens mellan olika sjukhus. Och bra ledarskap påverkade sjukhusen.
– Bra ledarskap gav sjukhus med högre kvalitet på vården, ekonomin blev bättre, väntetiderna blev kortare, medarbetarna blev mer nöjda och betyget från den sjukvårdsmyndigheten blev högre, sade hon.
Ett recept även för Sverige?
Erfarenheter från England är att konkurrens främst har drivit på utvecklingen i närheten av stora städer, särskilt i området runt London. Men Carol Propper tror ändå att det kan vara värt att pröva konkurrens mellan svenska sjukhus.
– Sverige är till stor del glesbefolkat, men om 90 procent av befolkningen bor i den södra delen av landet kan det vara värt ett försök. I England fick vi de stora effekterna i regionerna utanför London och Manchester. I England har varken sjukhusledningarna eller läkarna på dessa sjukhus utanför storstäderna varit nytänkande och de mest dynamiska – sett i ett historiskt perspektiv. Jag vet inte hur det är i Sverige, men kanske kan en liknande modell åstadkomma förbättringar även här, sade Carol Propper.
Bild
Carol Propper. Foto: LIF, Sten Erik Jensen (CC BY-NC-ND 3.0)
