Statens haverikommission har utrett en händelse där bristande kommunikation och oklarheter fördröjde behandlingen för en patient med förändringar i bukspottkörteln. Bland annat försvann ett fax som skickades mellan två vårdgivare.
Våren 2020 sökte en man vård i Eskilstuna för trötthet och svullnad kring halsen. Han utreddes under flera månader och det bedömdes att han hade en förändring i bukspottkörteln som möjligen kunde vara aggressiv cancer. Det visade sig med tiden vara en så kallad neuroendokrin buktumör. Mannen opererades inte förrän i mars 2021, och överlevde.
Nu har Statens haverikommission utrett ärendet och pekar på ett antal svagheter som bidrog till fördröjningarna. Framför allt handlar det om brister i samverkan mellan olika vårdenheter, oklar ansvarsfördelning, tekniska problem och brister i kunskap och kommunikation. Ett fax försvann, personalen på en vårdenhet kunde inte se de bilder som tagits hos en annan enhet och vid ett tillfälle kopplades fel bilder till utredningen när material skickades vidare. Minst en gång behövde patienten själv driva utredningen vidare efter att den stannat upp.
Cancerföreningen Palema, som bildats till stöd för personer med cancer i övre buken, är starkt kritiska till vårdens hantering av fallet. Föreningen efterlyser bland annat checklistor för att vårdpersonalen ska reagera på avvikelser.
– Det slarvas för mycket, man missar att skicka remisser, följer inte upp patienter. Det är för nonchalant, säger Anders Bovin, styrelseledamot i Palema.
Systembrister i kommunikation och SVF-användning
I utredningen påpekar Statens haverikommission (SHK) att det är en bakomliggande brist på systemnivå att det inte finns något säkert elektroniskt system för att utbyta information när vårdgivarna inte använder samma journalsystem. Dessutom skriver utredarna att ”standardiserade vårdförlopp är svåra att applicera både i primärvården och slutenvården.” ”Det framgår exempelvis inte tydligt vilken bilddiagnostisk undersökning som förordas för att kunna ställa diagnos,” sägs om just det standardiserade vårdförlopp som användes i det aktuella fallet.
– Det hör inte till vanligheterna historiskt sett att Statens haverikommission utreder vårdärenden. Normalt ingår de i ett område kallat övriga olyckor, där ett grundkriterium är att händelsen inneburit minst fem skadade eller döda. Det sker ju i praktiken aldrig i vården, förklarar utredningsledare Alexander Hurtig.
Nytt fokus på vård inom Haverikommissionen
Att SHK gjort en utredning just nu beror på en ny satsning från myndighetens sida. Rapporter och studier har visat att vårdskador är ett omfattande problem och att området har potential för säkerhetsförbättringar, som Alexander Hurti
g uttrycker det. För knappt tre år sedan anställde därför SHK på deltid en läkarutbildad utredare som, delvis i samarbete med regionerna, identifierade lämpliga fokusområden inom vården. Därefter fick Statens haverikommission från Inspektionen för vård och omsorg förslag på ärenden som matchade områdena.
– Ett av fokusområdena var gränssnitt mellan vårdgivare: problem med överlämningar, patientfall som fastnat på vägen. Det aktuella fallet var ett tydligt gränssnittsärende som berörde vårdcentral, länssjukhus och universitetssjukhus i olika regioner som inte hade samma journalsystem. Då blir informationsutbytet ännu svårare, det visste vi genom våra samtal med regionerna. Det är ett fall där vi tror att vi kan bidra med ett säkerhetslärande, helt enkelt, säger Alexander Hurtig.
Socialstyrelsen och SKR uppmanas öka tydligheten
Utredningen är den första som kommer ur den nya satsningen. Precis som övriga utredningar från Statens haverikommission har den utmynnat i en rad säkerhetsrekommendationer, i det här fallet riktade till SKR, Sveriges kommuner och regioner, och till Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen rekommenderas bland annat att förtydliga regelverket kring bilddelning och att studera om ett specifikt, välfungerande arbetssätt som kommissionen funnit under utredningen skulle kunna implementeras bredare inom hälso- och sjukvården.
SKR rekommenderas att klargöra hur SVF ska användas i ett tidigt skede, till exempel inom primärvården, eftersom utredningen har identifierat oklarheter som borde hanteras. SKR uppmanas också att utvärdera om det finns skillnader mellan regionerna i hur allvarlig cancersjukdomen är när patienten går in i SVF.
En revidering av SVF för bukspottkörtelcancer har nu gjorts, i december 2022. Övriga rekommendationer vill SKR inte kommentera i nuläget eftersom arbetet pågår med att förbereda svar till SHK. Parterna har tre månader på sig för att inkomma med svar, och därefter bedömer Statens haverikommission om de är tillfredsställande. Både svar och bedömning läggs ut på myndighetens hemsida.