Klart med nya pengar till cancervården

Regeringens mål är att 70 procent av alla nya patienter som har cancerdiagnoser där det finns ett standardiserat vårdförlopp, SVF, ska omfattas av SVF år 2020. Ytterligare ett mål är att 80 procent av SVF-patienterna ska utredas inom de tidsgränser som satts för de enskilda cancerdiagnoserna. Enligt Socialstyrelsens utvärdering om SVF vid cancer som nyligen publicerades nåddes det första målet redan 2018. Däremot är det långt kvar tills mål två nås, utom för akuta leukemier.

Hans Hägglund är nationell cancersamordnare på SKL, Sveriges Kommuner och Landsting och ordförande för RCC (Regionala cancercentrum) i samverkan. Han delar uppfattningen att satsningen på SVF i stort har varit framgångsrik.

– Satsningen har tagits emot väl av professionerna. De flesta utrednings- och väntetider har blivit kortare, patienterna är nöjda och SVF har bidragit till en mer jämlik vård. Vad man har underskattat är att det tar tid att introducera ett nytt sätt att mäta väntetider jämfört med tidigare. Det har inte varit okomplicerat ute i verksamheterna. Nya koder, nya arbetssätt för registreringarna har tagit onödigt mycket tid eftersom vi saknar automatisk överföring av data från våra register. Det har varit för mycket fokus på detta i stället för förändringsarbetet för att förkorta ledtiderna. Hur man ska ändra kallelser, bokningar, planering av läkarscheman. Det är nog bara ett fåtal verksamheter som initialt hunnit använda SVF som en katalysator för förändring, säger han.

Hans Hägglund säger att mål två formulerades mot bakgrund av att Sverige vill minska väntetiderna, öka tillgängligheten och minska patienternas oro. Sverige har bra överlevnad jämfört med andra länder. När ledtidsmålen formulerades tog man inte hänsyn till personalbrist och övriga faktorer som begränsar tillgängligheten.

– På grund av färre operationer, färre öppna vårdplatser på grund av brist på sjuksköterskor och att det börjar bli svårt att få tag på tillräckligt många onkologer har inte SVF framstått som så framgångsrika som de annars kunde ha blivit. Trots detta ”grus i maskineriet” har vi sett många förbättringar. Vi vet inte hur resultatet hade blivit med optimala förutsättningar.

När det gäller 80-procentsmålet bör man inte bara konstatera att man missat målet utan också se hur utvecklingen har varit. Säg att väntetiden har minskat från 50 till 30 dagar och att 80-procentsmålet handlar om 28 dagar.

– I det exemplet har man inte nått målet men det har skett en klar förbättring av ledtiden. Både hur nära målet man kommit och hur ledtider utvecklas över tid är också viktiga, säger Hans Hägglund.

Samarbete växer

En bärande tanke med SVF är att få ett närmare samarbete mellan primärvården och sjukhusvården; att övervinna de ofta vattentäta skotten dem emellan.

– Det finns ett stort intresse från primärvården och för dem har det många gånger blivit lättare att remittera till specialistsjukvården utan att deras remisser överprövas. Men vi kan med SVF som grund fortsatt arbeta med att underlätta tidig upptäckt av cancer i primärvården. Ett intressant område är Storbritannien riskvärderingsmodell för olika symtom.

Historiskt har det inte varit ovanligt att smala satsningar för att minska vissa köer har lett till längre väntetider på andra håll i vården. Socialstyrelsen skulle därför kontrollera om SVF-satsningen fick sådana konsekvenser. Men enligt utvärderingen har man inte sett några sådana betydande effekter.

– Det finns faktiskt inga data som talar för det. Men det är viktigt att fortsätta att följa detta. Vi tror att ju mer man kan standardisera och förenkla desto lättare är det att planera olika insatser än om man har en oplanerad vård.

Pengar har stor betydelse. Hade SVF införts som en del av den nationella cancerstrategin om det inte hade varit för att staten och SKL satte av två miljarder kronor under fyra år?

– Det hade aldrig inträffat utan pengapåsen. Det vet jag efter sex år som verksamhetschef med ständiga budgetnedskärningar och förändringsobenägenhet i organisationen. Utan extrapengarna hade man inte ens vågat tänka tanken på SVF över huvud taget. Hur känsligt detta är visas av följande. Beskedet om att det kommer 500 miljoner kronor för 2019 kom sent – det försenades av att regeringsbildningen efter valet drog ut på tiden. Det har funnits rykten om att nya pengar inte skulle komma och då har aktiviteten avtagit på en gång, säger Hans Hägglund.

Visserligen var SVF-satsningen begränsad till fyra år, men eftersom tillgänglighet är en av de viktigaste frågorna för politikerna fanns det inte på Hans Hägglunds karta att nya pengar för minskade utrednings- och väntetider inte skulle komma.

– För 2019 finns pengar och vi ska fortsätta förbättra tillgängligheten. Nu ska lärdomar från arbetet med SVF inom cancer även användas inom andra diagnoser och nationella programområden. Dessutom finns planer på en ny kömiljard, vilket också visar på intresset för bättre tillgänglighet.

270 000 patienter omfattades av SVF under 2015-2018? Har man nått taket för SVF?

– I dag omfattar SVF 95 procent av all cancer. För patienter med komplexa symptom och multisjuklighet tror jag att de diagnostiska centrum som byggs upp i alla sjukvårdsregioner har en stor roll. Kan man standardisera utredningar så är mycket vunnet, men det är mycket svårare när patienter inte har klara tydliga symptom.

Personalbrist bekymrar

Det händer mycket inom den svenska cancervården, säger Hans Hägglund. Sedan den nationella cancerstrategin startade finns nu mer än 100 nationella arbetsgrupper inom olika frågor, det finns 31 standardiserade vårdförlopp, mer än 40 nya vårdprogramgrupper och för elva diagnoser finns nu nivåstrukturering, det vill säga på hur många kliniker dessa sjukdomar ska behandlas. Cirka 200 medarbetare är verksamma i de sex regionala cancercentrumen.

– Ambitionerna är högt satta och det ska de fortsätta att vara. Det behövs för utvecklingen är snabb. Och det händer mycket positivt. Barncancerfonden har nyligen visat att överlevnaden i dag är 85 procent och i vuxenvården överlever sju av tio cancerpatienter. Nya läkemedel är på väg in liksom nya diagnostiska metoder. En helt ny logistik kring cancervården byggs upp som också kommer att förbättra vården avsevärt. Och flera svenska cancerkliniker söker ackreditering för att dokumentera sin kvalitet.

Men det finns bekymmer. Personalsituationen är ett mörkt moln. Men det pågår olika sätt att bland annat öka antagningar till sjuksköterskeskolor.

– Kompetensförsörjningen på läkarsidan tror jag är lättare att klara, bland annat för att många utbildar sig utomlands. Det är besvärligare på sköterskesidan. Det behövs satsningar på utbildning men också på att förbättra arbetsvillkoren på sjukhusen.

Redskap att mäta förbättringar

Inom cancervården finns en stark vilja att göra vården mer effektiv. Med SVF har man synliggjort väntetiderna. Sedan har SVF också lett till diskussioner om verksamheten som är värdefulla, inte bara om väntetider utan också om hur man informerar och kallar, följer upp patienter.

– Vi behöver fortsatta utveckla samarbetet inom cancervården över klinikgränserna, och med primärvården. Det är fortfarande för många stuprör i sjukvården. Mer kunskap om chefs- och ledarskap behövs och det vore bra med öronmärkta resurser för professionen har inte tillräckligt med tid att driva sådana projekt; man har fullt upp med att bedriva vård.

Vilka frågor är mest angelägna för SVF och cancervården i stort på kort och lång sikt?

– När det gäller SVF så gäller det att hålla i, hålla ut och fortsätta att arbeta för att förändra arbetssätten och vårdprocesserna så att 80-procentsmålet kan uppnås. Över lite längre tid är det viktigt att arbeta med kvalitet, till exempel att söka ackreditering i det europeiska kvalitetssystemet. Dessutom fortsatt utveckling av chef och ledarskap inom cancervården samt arbetsmiljön.

Ett verktyg för att nå bättre kvalitet är nivåstrukturering.

– Ett hundratal kirurger på 30-40 svenska kliniker opererar prostatacancer. I princip opererar nio kirurger i Hamburg lika många patienter under samma tid med strukturerad uppföljning och färre komplikationer. Vi måste våga fortsätta att centralisera komplicerade åtgärder för att öka kvaliteten på delar av vården. Att operera på få ställen är okontroversiellt, men det gäller att tänka i helhetstermer och inse att alla centraliserade åtgärder inte måste göras på samma sjukhus, säger Hans Hägglund.

Han inser att frågan är komplex. När ett sjukhus blir av med cancerkirurgi får det följdverkningar på andra håll. Man måste ha kompetens för att utreda, ställa diagnos och följa upp patienterna efter operationen även utanför de nationellt utsedda vårdenheterna.

– Genom att flytta ut kirurgin riskerar man bryta upp fungerande vårdkedjor och förlora kompetens både i utredning och uppföljning. Dessutom kan borttagen cancerkirurgi påverka även övrig kirurgi. Frågan är verkligen inte enkel.

En fråga som länge har varit angelägen för utvecklingen av landets kvalitetsregister är att få automatik i överföringen av data till register. Särskilt när personalsituationen redan är pressad har automatiserade rutiner så att dubbelregistrering undviks hög prioritet.

– Det är otroligt viktigt att man har den funktionen i de nya journalsystem som upphandlas. Det går otroligt långsamt med att automatisera dataöverföringen. Nya upphandlingar av journalsystem handlar om miljarder i investeringar och man måste verkligen ställa krav på att automatöverföring ingår i de nya systemens funktion, säger Hans Hägglund.