Stora förväntningar på ny läkemedelsutredning

Av förklarliga skäl stod den nyligen inledda statliga läkemedelsutredningen i centrum på ett seminarium arrangerat av Dagens Medicin och nyhetsbrevet Läkemedelsmarknaden den 24 januari. Utredaren Toivo Heinsoo (se tidigare artikel) befann sig denna gång som lyssnare i auditoriet men framöver lär vi höra mycket från honom om överväganden och förslag från utredningen. En första rapport ska presenteras i slutet av 2017 och slutrapporten i slutet av 2018.

På seminariet offentliggjordes också att Joakim Ramsberg, projektdirektör på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, blir huvudsekreterare i utredningen med början den 6 februari.

Att utredningen är efterlängtad i alla läger framstod tydligt. Det nuvarande systemet beskrevs som ett lapptäcke som det har lappats och lagats på alltför länge. Och hade det varit möjligt hade många gärna sett att ett nytt hållbart system för finansiering, prissättning och subvention av läkemedel redan vore på plats.

På seminariet berättade Agneta Karlsson, statssekreterare (S) i socialdepartementet om vad regeringen vill åstadkomma med utredningen.

– En utgångspunkt är att vi ska fortsätta ha en värdebaserad prissättning, men systemet behöver utvecklas. Användning av läkemedel ska vara kostnadseffektiv, den ska innebära en god tillgång till både äldre och nya läkemedel till en rimlig kostnad, den ska bidra till en jämlik och patientcentrerad vård. Förutsättningarna för forskning och innovation ska vara goda för att gagna patienter. Perspektivet ska vara långsiktig hållbarhet och ansvarsfördelningen mellan stat och landsting ska vara tydlig. Det är viktigt att läkemedel hanteras i processer som är förutsägbara för berörda aktörer, sade hon.

Ska stat eller landsting betala?

Första delen av utredningen handlar om finansiering. En fråga som ska utredas är om det nuvarande särskilda statsbidraget är ändamålsenligt eller om det bör ändras.

– Ska landstingen i stället ta över hela ansvaret för läkemedelskostnaderna på samma sätt som andra kostnader för vården? Eller ska man bara föra över en del av det ekonomiska ansvaret och att staten behåller resterande del?

En annan fråga rör om man ska fortsätta ha skilda regler för läkemedel som används i den slutna sjukhusvården och läkemedel i öppenvården. Ytterligare en fråga är om man ska ha en särskild form för att hantera nya innovativa läkemedel. Flera länder har provat olika modeller för att introducera innovativa läkemedel, till exempel inom cancervården.

Den andra delen av utredningen handlar om prissättning och subvention av läkemedel. Utredaren ska föreslå ett system som skapar god och jämlik tillgång till effektiva läkemedel och som inte ger högre läkemedelskostnader än idag.

Inte jämlikt

Cecilia Carlens, verksamhetschef på reumatologkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, välkomnade utredningen som bland annat ska se över finansieringssystemet. En av de stora bristerna med dagens system är att patienter i olika delar i landet har olika tillgång till läkemedel. Hon tyckte också att det värdebaserade systemet inte fungerat tillfredsställande.

– Den värdebaserade prissättningen är bra i grunden, men priset har inte sänkts till exempel när ett läkemedel inte nått förväntade besparingar i sjukförsäkringen trots att sådana besparingar vägts in i det ursprungliga priset. På senare tid har man visserligen börjat omförhandla priser, men vi har betalat för mycket alldeles för länge, sade hon.

En annan brist, menade Cecilia Carlens, är att systemet inte gynnar innovation och utveckling av botande behandlingar utan livslånga behandlingar där företagen tjänar mycket pengar.

– På vår klinik står läkemedel för 75 procent av kostnaderna och personal för en liten del. Jag tycker det är orimligt, även om jag självklart vill att patienterna ska få den bästa vården. En del av lösningen är att ta bort den regionala nivån för läkemedelskostnaderna. Att prissättningen anpassas till effekt är en annan, sade hon.

Dissonans i systemet

Sofia Wallström, generaldirektör i TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, ser en dissonans i dagens system för dem som jobbar i det dagligen.

– Allt vi gör ska vara relevant för sjukvården och stödja vården. Dagens system har brister så utredningen behövs verkligen. Utmaningen är inte att formulera ett perfekt system utan ett som fungerar i praktiken.

Det nuvarande systemet initierades i slutet av 1990-talet och hade syftet att begränsa kostnadsökningar och peka på en väg bort från att alla godkända läkemedel i princip subventionerades automatiskt. Dagens situation är mycket mer komplex och systemet kan inte ge svar på de frågor som är aktuella nu.

– En reflektion, när jag jämför med andra länders system, är att vårt blivit väl statiskt. När vi har satt ett pris har det gällt under lång tid. Nu går vi mot en mer dynamisk tillämpning som andra länder redan tillämpar, sade Sofia Wallström.

Gammalt system, ny tid

Anders Blanck, VD för LIF – de forskande läkemedelsföretagen, anslöt sig till övrigas åsikt att utredningen behövs, men att den inte löser alla problem. Han tog liksom Sofia Wallström utgångspunkt kring millennieskiftet när Sverige senast reformerade systemet. Nu är en annan tid med andra problem. En förändring är att läkemedlens andel av kostnader kan se helt olika ut från verksamhet till verksamhet.

– Trots att det ser ut som det gör på Cecilia Carlens klinik, har läkemedlens andel av de totala sjukvårdskostnaderna minskat. I regeringens budgetpropositioner kan vi se att de minskat från drygt 12 procent år 2010 till knappt 9 procent nu. Sedan kan man diskutera vilken nivå som är rätt. En förklaring är att vi har ett mycket effektivt system för generiskt utbyte. Idag är 60 procent av alla förskrivna läkemedel generika. När systemet infördes trodde man inte att det skulle få någon stor effekt på kostnaderna, sade han.

En omvälvande förändring är att dagens system infördes när de första biologiska läkemedlen lanserades. Nu har vi biosimilarer som påverkar kostnaderna.

– Sedan kan vi diskutera om vi hanterar dessa nya läkemedel bra. Hur nya målinriktade läkemedel för smala patientgrupper passar in i systemet måste vi också diskutera.

Tre andra faktorer har enligt Anders Blanck starkt påverkat förutsättningarna för läkemedelssystemet. Den ena är apoteksomregleringen som innebar att vi gick från ett apoteksmonopol till en marknad. En andra faktor är att Life Science nu finns högt på alla politiska agendor. Det handlar bland annat om att försöka få den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA till Sverige och om hur vi kan få ett konkurrenskraftigt klimat för Life Science.

Ojämlik vård är den tredje faktorn.

– Jag var själv med och skrev propositionen inför beslutet 2002 och då fanns inte "ojämlik vård" ens på kartan. Idag vet alla att det är en av de största utmaningarna för Sverige. Och det handlar om så mycket mer än regionala olikheter, sade han.