Det är för en lekman lätt att tänka att det finns en "krona" för att beskriva värdet av en insats i sjukvården. Men med ett så smalt betraktelsesätt blir det lätt förvånande att ett läkemedel som minskar sjukskrivningskostnader inte används i sjukvården med argumentet att det är för dyrt.

Många kanske sätter likhetstecken mellan ekonomi, värde och pengar. Men i förordet till rapporten "3 kronor" understryker Hans Winberg, generalsekreterare i Leading Health Care (LHC), att pengar bara är ett verktyg för resurshushållning och ger inte hela bilden av värdet hos en insats. Det finns en risk att fokus på kronor och ören skymmer de verkliga värdena i sjukvården.

I rapporten beskrivs tre olika "kronor" som ger olika perspektiv som är användbara för att analysera sjukvården. De kallas "samhällskronan", "budgetkronan" och "marknadskronan". Författare är Anna Krohvinkel, forskningschef på LHC, och Ebba Sjögren, docent och verksam vid Stockholms universitet och Handelshögskolan i Stockholm.

– Ekonomiska analysmetoder är mycket vanliga och viktiga överallt i hälso- och sjukvården. Med rapporten vill vi problematisera kring detta, som antagandet att olika analysmetoder pratar om samma sak – de räknar ju med pengar. Problemet är att en krona inte är en krona. Det är inte entydigt vad det är som värderas i pengar vilket kan få stora konsekvenser, sade Ebba Sjögren vid ett seminarium i Stockholm.

Vad representerar pengarna?

I rapporten diskuteras inte pengaproblem som för mycket eller för lite och var pengar tar vägen, utan mer vad pengarna representerar; till exempel tid, inventarier, hälsa med mera.

De tre olika kronorna skiljer sig åt på flera sätt. Tidshorisonten, organisationsgränser, indirekta effekter och inbyggda beslutsregler är fyra dimensioner som avhandlas i rapporten.

– Generaliserat kan vi se samhällskronan som en flexibel typ med brett intresse för olika effekter. Budgetkronan är en stel typ med organisation i blickfånget medan marknadskronan är en fokuserad typ som är inriktad på att säkra avkastning på finansiella resurser, sade Ebba Sjögren.

Samhällskronans tidsperspektiv är flexibelt och kan handla om flera år, ja decennier. Samhällskronan är nära förknippad med hälsoekonomi. Tidsperspektivet skiljer sig radikalt från budgetkronan vars tidsperspektiv är snävt begränsat till oftast tolv månader, men kan även handla om kvartal eller månad. Marknadskronan slutligen har en mer flexibel tidshorisont men den kan är ofta kortvarig – även om undantag finns.

Samhällskronan rör sig flexibelt över organisationsgränser, till skillnad från de andra två som är beroende av tydliga gränser. Budgetkronan och marknadskronan tar inte hänsyn till indirekta effekter medan samhällskronan kan göra det. Att så är fallet kan vara en förklaring till att hälsoekonomi fått ett så stort genomslag, sade Ebba Sjögren.

– Med verktyg som kvalitetsjusterade levnadsår, ett stort genombrott inom de ekonomiska vetenskaperna, kan vi använda pengar som en omräkningsfaktor för människors förbättrade hälsa. Sedan kunde vi också hushålla med resursen hälsa.

Beslutsreglerna för vad som är ett tillräckligt eller otillräckligt värde ser olika ut för de tre kronorna. Tillämpas samhällskronan som analysmetod kan man ranka olika vårdinsatser med hjälp av hälsoekonomi. För budgetkronan gäller egentligen bara att man inte får gå minus i budgeten. Marknadskronan är utformad för att bedöma avkastningen och då är en utgångspunkt att en investering, i teorin, ska ge en riskjusterad avkastning. I det verkliga livet handlar det i stället ofta om att maximera vinsten.

Rejäla krockar

Kronornas olika tidsperspektiv kan leda till rejäla krockar. Med samhällskronans längre tidsperspektiv kan en analys visa lönsamhet av en innovation på längre sikt. Samhällskronan visar tummen upp samtidigt som budgetkronan bromsar på grund av ekonomisk osäkerhet under budgetperioden. Sedan kommer marknadskronan in och vill få avkastning på investeringen genom ett snabbt införande av innovationen.

– Sådana krockar kan leda till tröghet i hur beslut fattas och genomförs. Andra exempel på tidskrockar är när utgifter för prevention prioriteras bort på grund av ansträngt budgetläge trots att insatserna kan minska kostnader för sjuklighet senare, sade Ebba Sjögren.

När nya effektiva läkemedel mot hepatit C introducerades innebar det på kort sikt stora ansträngningar för landstingens budgetar. Där löstes problemet att staten/samhällskronan med en engångslösning lade in pengar så att de mest sjuka fick behandling.

Vad kan då göras för att minska problemen som uppstår mellan de olika kronorna; att få kronorna att mötas?

– Först behövs en medvetenhet om att man använder olika kronor. Sedan kan man beräkna alternativkostnaden om man inte gör en insats; inte använder ett nytt läkemedel. Vad blir konsekvenserna då? Det finns ekonomiska verktyg för att beräkna vad det kostar att inte förändra något. Ofta utvärderar man bara det nya inför ett beslut och glömmer bort att värdera det man gör idag, sade Ebba Sjögren.

TLV mellan olika intressen?

Douglas Lundin är chefsekonom på TLV, Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket. Kläms TLV mellan samhällskronan och budgetkronan, mellan samhällsanalytikerns roll och politikers önskan att minska läkemedelskostnaderna? undrade seminariets moderator Hans Winberg.

– Det perspektiv man tar handlar om vilka kostnader, till exempel effekter utanför vården, man tar med i analysen. Kanske viktigare än så är tidsperspektivet, att vi räknar med hälsovinster och kostnader långt in i framtiden. Sedan kan vi bli bättre på att berätta att lönsamheten ibland syns först efter många år. Det rena samhällsperspektivet är sällan så avgörande som det beskrivs. Viktigare är effekter på patienters hälsa, sade Douglas Lundin.

Marknadskronan är viktig och Sverige ska som rikt land se till att det finns incitament för att nya sjukvårdsteknologier utvecklas. Dessutom ska TLV tillämpa värdebaserad prissättning, så att det finns en rimlig relation mellan nytta och kostnader.

Nya antibiotika är ett tydligt exempel på krockar mellan olika kronor, menade han.

– Att användningen av nya antibiotika blir låg beror på att sjukvården vill spara de nya tills inget annat fungerar. Det finns en stor samhällsekonomisk nytta hos nya antibiotika men de ger väldigt lite avkastning så där krockar samhällskronan med marknadskronan, sade Douglas Lundin.

Anna Käll, Public affairs leader på Janssen, underströk att forskande läkemedelsföretag, som representanter för marknadskronan, lever med flera olika tidshorisonter samtidigt.

– Det krävs stort tålamod, och långsiktighet, när vi driver forskning under 15 år för att få fram ett nytt läkemedel till marknaden. Å andra sidan har ett börsnoterat företag krav på att leverera kvartalsrapporter, sade Anna Käll.

Riskdelningsavtal, som var fallet när Janssen introducerade läkemedlet Zytiga mot prostatacancer, är komplicerade och det krockar med organisationsgränser. När det gäller indirekta effekter så tar företagen hänsyn till det, menade Anna Käll.

– Till exempel är betalningsviljan på lång sikt viktig i utvecklingen. Och det händer att företag lägger ner utveckling med hänvisning till indirekta effekter. Och i våra hälsoekonomiska beräkningar för att få ett läkemedel subventionerat ingår indirekta effekter, sade hon.

Orättvis beskrivning av budgetkronan?

Mats Bojestig, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Jönköping, har utvecklat sitt perspektiv under 30 år med ett landstings budgetsystem och anslagsfinansiering. Hans första tanke efter att ha läst rapporten var denna:

– Jag är ju inte ekonom så vad ska jag ha de här kronorna till? Vad är det för finess att allt översätts till en krona? Jag var med när Balance Scorecard (balanserade styrkort) infördes som styrhjälpmedel i landstingen, där det finns ett kliniskt resultat, kundnöjdhet, lärande-förnyelse, ekonomi med mera som vägs samman. Igår lämnade jag in vår budget för 2019 till politikerna och vi skriver den fortfarande i Balance Scorecard, sade han.

Han tyckte att rapportens beskrivning av budgetkronan var orättvis.

– Vi lägger en budget för att det är vår uppgift, inte för att ge avkastning. Vi har ett samhällsansvar när vi lägger budget, så vi kan mycket väl ta en kostnad för att det är bra för kommunerna. Vi har ett uppdrag att satsa på rehabilitering så att fler personer kan gå tillbaka till arbete. Det vi har svårt för är snabba kast, även om vi beaktar indirekta effekter. Men om budgeten ändras för ofta får vi styrsvårigheter, sade Mats Bojestig.

Joakim Ramsberg är huvudsekreterare i utredningen om finansiering, subvention och prissättning av läkemedel, där Toivo Heinsoo är utredare. En tydlig del av utredningens uppdrag är att analysera olika perspektiv man kan ha utifrån hur budgeten läggs upp, vilka kostnader som ska tas med etcetera. Ett annat område är hur innovationer kan stärkas; även marknadskronaperspektivet är viktigt för utredningen.

– Samhällsekonomiska analyser används främst där det inte finns fungerande marknader och marknadsprissättning. På en väl fungerande marknad behövs inte analys av kostnad/nytta. De samhällsekonomiska analyserna behövs för att tala om hur mycket som behöver produceras och vem som ska konsumera det, sade Joakim Ramsberg.

Vad kan göras i framtiden? Kan resurser överföras från de sektorer som vinner till dem som betalar?

– På kort sikt blir det aldrig av. Det finns försök med samordning mellan vård och sjukförsäkring, Finsam. På längre sikt tror jag vi får se mer av det, men ett problem är att hantera övergångarna över organisationsgränserna. Omställningar är intressanta men tar tid. Hur gör vi så att resultatet blir bäst? Kanske ska vi genomföra organisatoriska förändringar så att budgeten blir gemensam där den idag inte är det. Vi bröt upp en sammanhållen psykiatri, men det kanske vore bättra att föra samman vård och omsorg under samma budget. TioHundra i Norrtälje är ett ovanligt exempel där man valt en organisatorisk lösning där verksamhet från både kommuner och landsting slagits samman, sade Joakim Ramsberg.