Richard Bergström
Efter fem år som högste chef för Efpia, den europeiska paraplyorganisationen för forskande läkemedelsföretag, har Richard Bergström nyligen aviserat sin avgång. På IHE-forum var hans ämne ersättningssystem och disruptiva innovationer ur ett internationellt perspektiv. Han inledde med en utläggning om hur själva ordet disruptiva ibland väcker förvirring men även uppfattas som något negativt.
– Jag ser det som något som rör om i grytan och kan leda till förändring. Och jag kan konstatera att det finns ett stort intresse för hur nya innovativa läkemedel kan introduceras och att det behövs nya betalningsmodeller för läkemedel. Alla måste helt enkelt jobba annorlunda. Vi är dock medvetna om att det inte är enkelt och att ett problem är bristande tillgång till data, sade han.
Nya affärsmodeller kräver framför allt stora mängder av data från användningen av läkemedel när det används efter att de kontrollerade studierna är avslutade.
Ett exempel på en disruptiv ny affärsmodell som det talas mycket om, berättade Richard Bergström, är den som avser Novartis läkemedel Entresto mot hjärtsvikt. Läkemedlet kan sättas in hos relativt unga patienter med svår hjärtsvikt; en grupp med dålig livskvalitet, stora behov av sjukhusvård och hög dödlighet. Den bygger på att företaget skulle få betalt efter hur det går för patienterna och inte per piller.
– Det finns ett stort stöd för idén hos betalare i Europa och USA. Ett problem är dock att hitta rätt patienter, sade Richard Bergström.
Sätta pris på kombinationer
I de enklaste fallen kan ett enda läkemedel ha en avgörande betydelse för hur det går för en patient. Men allt oftare handlar det om en kombination av flera läkemedel. Inom cancerbehandling finns en utveckling mot kombinationer av diagnostik, markörer, läkemedel och stödterapier.
Allt detta gör betalningsmodeller för resultat än mer komplicerade. Incitamenten för företagen blir dessutom helt annorlunda när man värderar helheten och inte bara de egna läkemedlens plats i behandlingen.
– Bland företagen finns en diskussion om ersättningsmodeller för kombinationsbehandlingar. Det är behandlingar som ofta pågår under lång tid. Hur ska man bedöma vilken roll ett enskilt läkemedel spelar för utgången och hur det ska värderas? Det enkla är den värdering som anger att ett extra levnadsår värt x antal kronor. Men hur ska värdet fördelas? Sade Richard Bergström.
Man måste välja förhållningssätt, menade han. Det går inte att säga att det är omöjligt utan i stället säga "vi ska fixa det." Ett tungt skäl är att det blir lättare för sjukvårdsministrar att motivera mer pengar till cancervården om de kan meddela att sjukvården inte ska betala höga listpriser för läkemedel utan bara för bättre vårdresultat.
Betala för vårdepisoder
En internationell trend, inte minst i USA, är att sjukvården mer och mer går från att betala för enskilda åtgärder utan för hela vårdepisoder. Det är idag hanterbart för små patientgrupper där det finns en tydligt definierad vårdprocess.
En stor framtida utmaning väntar när forskningen bättre har kartlagt hur hjärnan fungerar och sjukdomsmekanismer kartläggs, inte minst när det gäller demenssjukdomar. Bakslagen för läkemedelsforskningen har varit många, men flera nya produkter utvecklas för närvarande. Vissa ska börja användas långt innan symptom uppträder. Därför kommer det att behövas system där man aktivt letar efter personer som kommer att insjukna i demens senare i livet.
– Det kommer att behövas en organisation som brett kan arbeta med diagnostik, behandlingar, kognitionshjälpmedel, rehabilitering – och hur ska man betala för allt detta? Här talar vi verkligen om en disruptiv förändring, sade Richard Bergström.
Kan ersättningssystemet stimulera innovationer?
Peter Lindgren är docent i hälsoekonomi vid Karolinska Institutet och forskningsledare vid IHE. Ersättningssystem kan vara både en bromsfaktor eller stimulans för innovationer. Det är stor skillnad beroende på hur ersättningssystemet ser ut. När det gäller disruptiva förändringar så bromsas dessa av de flesta ersättningssystem.
– Man får det man betalar för. Det kan hämma innovation. Ju mer detaljstyrning desto mer hämmas innovationer – och omvänt. De flesta ersättningsmodeller som används behöver särlösningar för att ta emot innovationer. Målstyrning kan vara ett sätt att uppmuntra innovation, men det är inte enkelt. Ersätts till exempel rätt mål, hur ska dessa mätas och är den målrelaterade ersättningen tillräckligt hög, är några frågetecken. Sedan måste vi komma ihåg att ersättningssystemen bara är en del som påverkar hur innovationer bemöts. Organisationen, kulturen, upphandlingen och lagstiftningen är andra kuggar som samverkar, sade han.
Psoriasis är en sjukdom där nya läkemedel har stått för en disruptiv förändring i ordets rätta bemärkelse. Biologiska läkemedel förändrade behandlingen dramatiskt när de började användas mot psoriasis för ett decennium sedan. Det visades övertygande i kliniska randomiserade studier. Frågor som kvalitetsregistret PsoReg ställde sig var om effektivitet och biverkningar från de kliniska studierna var desamma i vardagssjukvård.
Marcus Schmitt Egenolf är överläkare och professor i dermatologi vid Umeå universitet och registerhållare för PsoReg.
– Vi har nu följt patienter under tio år med biologisk behandling och ser att effekten består över tiden. Men vi har också sett att var femte patient trots behandling fortfarande har en hög sjukdomsaktivitet. Och de som har mindre symptom är inte botade. I PsoReg ser vi effekten av den första generationen av biologiska läkemedel. En slutsats är att det finns ett behov av nya läkemedel som är ännu bättre, sade han.