Vårdens ersättningssystem bromsar e-hälsa

Peter Lindgren, vd för Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, IHE, och adjungerad professor i hälsoekonomi vid Karolinska Institutet.

Ersättningsmodeller som grupperar aktiviteter som omfattas av ersättning i kombination med att ta hand om så många patienter som möjligt tycks ge de bästa förutsättningarna, enligt rapporten. Den är skriven av Peter Lindgren, vd för Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, IHE, och adjungerad professor i hälsoekonomi vid Karolinska Institutet.

Rapporten beskriver effekterna av olika ersättningsmodeller och hur de påverkar användningen av e-hälsolösningar utifrån den vetenskapliga litteraturen och gör en kartläggning hur vårdgivare i Sverige ersätts. Det senare baseras på intervjuer med representanter från regionerna under våren 2018.

Ersättningen påverkar aktörerna

För fem år sedan presenterade Peter Lindgren forskningsrapporten ”Ersättningen och sjukvården – modeller, effekter och rekommendationer”, som beskrev ersättningsmodellerna. Tanken är att den här rapporten ska komplettera den första.

– Hur ersättningen ser ut påverkar vårdens aktörer.  Vi har stora utmaningar i sjukvården och behov av effektivisering och då är digitaliseringen en nyckelfråga, som kan bidra till utvecklingen. Syftet med min nya rapport är att se vad det finns för möjligheter och fallgropar när vi designar hur vårdgivare ersätts, sade Peter Lindgren när han nyligen presenterade sin rapport under ett välbesökt seminarium arrangerat av SNS i Stockholm.

Peter Lindgren har gjort en del avgränsningar när han har skrivit rapporten. Bland annat betonar han att ersättning visserligen är en viktig del, men bara en del av styrningen. Andra instrument som beställare av sjukvården använder är till exempel uppdragsbeskrivning, det vill säga vad beställaren förväntar sig av vårdgivarna, ekonomistyrning och olika former av prestationsmätning.

– Men å andra sidan har man en bra styrning av vården i övrigt kommer inte ett dåligt fungerande ersättningssystem att stjälpa det, men den kommer inte att resultera i minskade kostnader. Det är viktigt att ha med sig, hävdar Peter Lindgren.

Mindre styrande bättre

En annan avgränsning gäller e-hälsa, som är ett jättevitt begrepp. Här har Peter Lindgren valt att fokusera på frågor som rör tjänsterna och är det enda som kan påverkas med ersättningsmodellerna.

Rapporten kommer bland annat fram till att mindre styrande modeller (se beskrivning nedan) som ersätter ett paket av åtgärder, antingen en vårdkedja eller under en tidperiod, öppnar för nya lösningar. De ger dels generellt bättre förutsättningar för innovationer eftersom de inte detaljstyr vårdgivaren till specifika aktiviteter, dels incitament till att bedriva vården så resurseffektivt som möjligt.

Kapitation i primärvården är förmodligen bra för att främja digitala besök, enligt rapporten, medan besöksersättning kan skapa oönskade undanträngningseffekter.

– Vid kapitation har vårdgivaren incitament att ta hand om fler patienter.  Det är ju klart att en vårdgivare kan ta hand om fler patienter om de kan göra digitala läkarbesök. Här borde man se incitament för nya typer av tjänster som gör att vårdgivaren kan nå fler patienter, säger Peter Lindgren.

Produktgruppsbaserade ersättningar, som vårdepisodersättningar där vårdgivaren kan ersätta fysiska besök vid uppföljning med elektronisk kontakt, samt kapitation är de ersättningsmodeller som ger effektivitet men också incitament för innovationer.

– Då borde ju svensk sjukvård vara ett under av innovation eftersom alla regioner har kapitationsersättning i sin primärvård. Men så är inte fallet, vilket jag tror beror på den här kombinationen med åtgärdsbaserad ersättning för besök och kapitation, säger Peter Lindgren.

Vårdgivaren ersätts för att göra vissa specifika saker, det vill säga vårdbeställaren får precis det man betalar för. Men problemet är att det inte leder till mer innovation.

– Därför bör regionerna se över hur kapitationsersättningen kombineras med åtgärdsbaserad ersättning, hävdar han.

Fem ersättningsmodeller

Kort kan man säga att det finns fem grundtyper av ersättningsmodeller som används för att ersätta vårdgivare i Sverige:

Anslagsfinansiering då ett fixt belopp anslås och som ska täcka en specifik verksamhet. I den somatiska specialistvården och inom psykiatrin finansieras verksamheten framför allt genom anslag. Den här typen av ersättning kan utformas på olika sätt, men typiskt är att titta på föregående års data och göra någon sorts prognos för hur det kommer att förändras och sedan uppdaterar man anslaget över tiden.

Kapitationsersättning, eller kapitering, innebär att vårdgivaren ersätts baserat på många patienter som denne ansvarar för. Det är det traditionella sättet att ersätta till exempel primärvård. Inom kapitering finns någon sorts incitament – om vårdcentralen upplevs som bra och har många patienter så får den mer betalt. Kapitationsersättning justeras utifrån de listade patienternas förväntade vårdtyngd.

Enligt rapporten kompletteras kapitering i 17 av regionerna med åtgärdsbaserad ersättning, oftast i form av betalning per genomfört besök. I 13 av regionerna används olika former av målrelaterad ersättning som ett komplement.

Produktgruppsbaserad ersättning då vårdgivaren får ett i förväg bestämt belopp för en grupp aktiviteter till exempel en vårdkedja, så kallad vårdepisodersättning, eller alla insatser under en sjukhusinläggning, så kallade diagnosrelaterade grupper, förkortat DRG.

– Produktgrupp är ett knepigt ord på svenska, påpekar Peter Lindgren. På engelska kallas det ”case based reimbursement”, alltså ersättning utifrån fall. 

Åtgärdsbaserad ersättning där vårdgivaren får betalt i efterhand för varje enskild åtgärd som har utförts utifrån en prislista.

– Det är två saker som är viktiga vad gäller åtgärdsbaserad ersättning – ersättningarna är styckevisa och ges i efterhand. Incitamentet är att göra så mycket som möjligt. Ersättningen har därför en ökad grad av rörlighet, påpekar Peter Lindgren.

Målrelaterad ersättning, som innebär att ersättningen till vårdgivaren kompletteras med bonus eller viten utifrån i förväg uppsatta indikatorer.

– Målen kan handla om faktiska patientutfall, att vårdutföraren agerar efter de riktlinjer som finns, gör de tester som ska göras eller har vissa strukturfaktorer på plats på vårdcentralen, som till exempel en kol-sjuksköterska, för att kunna bedriva en bra vård, säger Peter Lindgren.