Vården har låg produktivitet men goda resultat

– När det kommer till medicinska resultat och behandling av en rad sjukdomar håller Sverige världsklass. Sverige ligger också långt fram när det gäller införandet av ny medicinsk teknologi. Samtidigt brottas sjukvården med långa vårdköer och personalbrist, sade Claes Rehnberg när han presenterade sin rapport på ett seminarium.

I ett internationellt perspektiv har Sverige en förhållandevis stor sjukhussektor och en förhållandevis liten primärvård med få allmänläkare. Produktiviteten i svensk hälso-och sjukvård är också låg i förhållande till andra länder.

– Vi lägger en stor del av våra resurser på sjukhussektorn. Men vad får vi ut av det? Nu går trenden mot att lägga ut mycket av vården på privata aktörer. Vad kan vi då lära av andra länder, sade Claes Rehnberg när han presenterade sin rapport.

I rapporten jämförs sjukhussektorn i ett antal västeuropeiska länder med likartad ekonomisk standard, levnadsvillkor och hälsoläge. Men även när det kommer till målsättning, kostnadsnivåer och allmän tillgång till vård liknar länderna varandra.

Hälso-och sjukvårdssystemen i Europa är antingen skattebaserade eller socialförsäkringsbaserade. Medan Sverige, Danmark, Finland, Irland, Italien, Norge, Portugal, Spanien och Storbritannien är skattebaserade så räknas Belgien, Frankrike, Luxemburg, Nederländerna, Schweiz, Tyskland och Österrike till de socialförsäkringsbaserade länderna.

Små skillnader mellan länder

I rapporten menar Claes Rehnberg att skillnaderna mellan länderna är små när det gäller finansieringen av sjukhussektorn inklusive sjukhusvård. I socialförsäkringsländerna ökar sedan en längre tid den offentliga finansieringen. Samtidigt har dessa länder en högre andel privat vård, även inom sjukhussektorn där icke-vinstdrivande sjukhus dominerar.

I Sverige visar statistiken att sjukhusläkarna utgör en stor och ökande andel av läkarkåren. Utvecklingen av kostnader och investeringar visar också på ett sjukhustungt system.

– Även när det gäller allmän tillgång till sjukvård och jämlik fördelning är det inga markanta skillnader mellan de två olika systemen. Det som främst skiljer mellan de skattefinansierade systemen och socialförsäkringssystemen är att det är betydligt vanligare med sjukhusanställda läkare i det förra, medan det i det senare är vanligt att läkarna även är entreprenörer med privat verksamhet vid sidan av eller att de arbetar i en organiserad läkargrupp.

Lägre löner i Sverige

När det gäller att rekrytera personal är lönenivåerna viktiga. Här sticker Sverige ut då både läkare och sjuksköterskor har lägre lön än i flertalet andra länder. Lönenivåerna kan även påverka prestationer och kvalitetsaspekter.

I de flesta länder ersätts slutenvården i stor utsträckning av antal behandlade patienter utifrån ett system med diagnosrelaterade grupper, DRG. Systemet innebär att patienter med likartad diagnos och resursförbrukning hamnar i en och samma grupp. DRG- systemet tar även hänsyn till förbrukning av resurser. Det gör att systemet kan användas för att jämföra olika sjukhus produktivitet.

– I Sverige kan vi dock se en tillbakagång för DRG i flera regioner även om det fortfarande används som uppföljningsinstrument.

När det gäller styrning och ersättningssystem skiljer sig Sverige också från andra länder, där nationella myndigheter ansvarar för utvecklingsarbetet kring ersättningssystemen. I Sverige utarbetas dessa oftast av regionerna. I rapporten föreslås en nationell kraftsamling för utveckling av ersättningssystemen och incitamentsstruktur samt att professionen involveras i arbetet

Svårt se Sverige som ett enda land

Lina Maria Ellegård, fil.dr. i nationalekonomi vid Lunds universitet, kommenterade rapportenvid seminariet. Hon menade att det är svårt att, som rapporten gör, titta på Sverige som ett enda land med en genomsnittlig kostnad för vård, då vi är uppdelade i olika regioner som ser olika ut. Hon påpekade att det hade varit bättre att lyfta fram vissa regioner istället för nationella siffror som är svåra att tolka.

Lina Maria Ellegård ville veta om det är vissa sjukhus och regioner som till exempel uppvisar låg produktivitet eller om det gäller samtliga?

– I rapporten lyfter Claes fram att produktiviteten har sjunkit över tid. Trots att antalet helårsarbetande läkare ökat sedan 2009 så har inte antalet läkarbesök ökat i motsvarande grad under samma tid. Det är märkligt att vi anställer fler läkare, men de producerar inte, poängterade hon.

Lina Maria Ellegård framhöll att hon ville veta om staten skulle kunna utveckla ersättningsmodeller som är anpassade till lokala förhållanden samt göra adekvata uppföljningar. Hon saknade dessa funderingar i rapporten.
Anna Nergårdh, regeringens särskilda utredare av samordnad utveckling för god och nära vård, som också medverkade, fick även hon möjlighet att kommentera rapporten. Nergårdh sade att rapporten pekar på låg tillgänglighet i vården, men menade att det är ett lurigt begrepp.

– Man mäter ofta timmar och dagar, men ur ett patientperspektiv handlar tillgänglighet om trygghet, att få hälso-och sjukvård när och där man behöver det. Vi behöver kontinuitet och relationer. Här kan vi titta på andra länder där en fast vårdkontakt är vanligare.

Hon lyfte också de avsnitt i rapporten som handlar om resursfördelning och beskrivningssystem. Här menade hon att det i Sverige behövs ett bättre beskrivningssystem kring olika sjukdomar.

– En sjukdom som är mindre komplicerad behöver inte innebära att den är mindre komplex. Här tänker jag på de mest vårdkrävande som äldre och multisjuka patienterna. Om det komplexa beskrivs som enkelt får vi problem när resurserna ska fördelas.

– Vi skulle därför behöva en större statlig styrning när det gäller beskrivningssystemen. Jag ser det som en del i infrastrukturen för att skapa hälso-och sjukvård i regionerna, sade Anna Nergårdh och påpekade vikten av att inkludera kommunerna. Dessa står för 25 procent av hälso-och sjukvården i Sverige.

En panel som utöver ovan nämnda bestod av Heidi Stensmyren, ordförande i Sveriges läkarförbund, och Erik Wahlberg, sjukhusdirektör Akademiska sjukhuset, diskuterade därefter rapporten under ledning av ESO:s ordförande Hans Lindblad.

Heidi Stensmyren var inne på att rapporten lyfter fram olika anställningsformer. Att ha olika anställningsformer ger en dynamik på arbetsmarknaden, menade hon. Stensmyren vill också att man mäter värdet för patienter.

– Om en patient söker vård 14 gånger för en åkomma under korta läkarbesök är det inte ett värde. Då är det bättre med ett längre besök där flera problem kan åtgärdas. Det måste man titta på när man mäter värde och produktivitet, sade hon.

Rörig styrning

Erik Wahlberg tyckte att rapporten var intressant då den tar upp styrningen av hälso-och sjukvården.

– Styrningen är rörig i Sverige, hävdade han. Vi har SKR på en nivå, och staten med flera departement som har olika intressen på en annan. Här har vi en del att lära av andra länder.

Erik Wahlberg sade vidare att man behöver starka incitament för att uppfylla produktionskraven.

– Det finns på mindre sjukhus, men är svårare på de större. De produktionsmått som finns kan också vara relevanta för en hudmottagning på ett sjukhus, men inte för avdelningen för hjärnkirurgi, sade han.
Claes Rehnberg förklarade att han i sin rapport varit försiktig med att dra slutsatser bland annat kring hur man får produktivitet.

– Sjukvården är konservativ. När det till exempel gäller att importera och exportera lösningar till och från andra länder tror jag det är svårt. Man måste utgå från den struktur man har, men fundera på hur man inom det svenska systemet kan ta tillvara andras erfarenheter, sade han.

Alltid resursbrist i vården

En annan fråga som rapporten tar upp och som diskuterades är resursbristen i vården.

– Jag får inte ihop det, sade Hans Lindblad. I rapporten står ” Det finns ingen brist på resurser i sjukhusvården”, men samtidigt är det krislarm kring brist på vårdplatser.

– Det kommer alltid att saknas resurser i vården, svarade Claes Rehnberg. Men jämfört med andra länder har vi ganska gott om resurser, särskilt på läkarsidan. Vi skulle dock kunna få ut mer av vårt humankapital om anställningsformerna var mer flexibla så att läkare skulle kunna jobba för flera arbetsgivare. Här finns en potential, sade han och fick medhåll av Heidi Stensmyren.

– Många andra länder har byggt upp små enheter där läkare kan vara delägare. Det gör att personalstyrkan stannar kvar. Vi behöver möjliggöra specialiserad öppenvård och öppna upp för olika anställningsformer och arbetsgivare. Det kan vara ett sätt att öka produktiviteten, sade hon.
Ella Bolin (KD), vårdutvecklingsregionråd i Stockholm och Anders Henriksson (S), 2:e vice ordförande SKR fick avsluta dagen.

– Svensk hälso-och sjukvård står inför gigantiska problem samtidigt som ny teknik, digitalisering och revolutionerande forskning och underlättar vård. Rapporten inbjuder till ett strategiskt långsiktigt tänkande när det gäller organisering och finansiering, sade Ella Bolin och menade att det finns en otydlighet kring vem som tar det högsta ansvaret. Här tycker mitt parti att staten ska ta ett större ansvar. Här har vi tittat på Norge där staten tagit över vården, sade hon.

Anders Henriksson framhöll att jämförelser mellan olika länder kan vara en drivkraft.

– Vi har till exempel fått standardiserade vårdförlopp från Danmark. Jag tycker vi behöver lära mer från andra länder. Det finns inget system som är bäst på allt, men heller inget system som är sämst på allt, avslutade han.